Manuseio de vias aéreas em pacientes agudos

O manuseio de vias aéreas é sempre a situação de maior risco e tensão no cuidado de pacientes agudos, seja na emergência, andar ou UTI. O talento médico reside na percepção da urgência e no treino e habilidade no procedimento. Inevitavelmente, esta situação deve ser liderada pelo indivíduo de maior experiência, com treinamento adequado e periódico. 

Este assunto reúne a semiologia da via aérea, o preparo do paciente, o procedimento de via aérea definitiva e os cuidados clínicos após o procedimento. É extenso, com muita literatura recente. Os autores desta revisão sintetizam evidências atuais para orientar a prática clínica na intubação traqueal de pacientes críticos, e conseguem reunir várias definições, dicas e tabelas ao longo das páginas, sem que se torne um texto longo demais. 

Estes são os pontos principais abordados no artigo

Epidemiologiae Riscos: a intubação traqueal é frequente em ambientes de cuidados agudos (pronto-socorro e UTI), é um procedimento de alto risco. O procedimento costuma ocorrer na UTI em 67% das vezes, emergência em 21% e no andar em cerca de 9%. É curioso que metade das vezes há apenas 1 médico no cenário do procedimento – seria adequado a presença de pelo menos 2 médicos para haver segurança em caso de falha na 1a tentativa (conceito importado da indústria da aviação). Anestesiologistas, intensivistas e emergencistas são os especialistas mais frequentes. 

A maioria dos casos tem insuficiência respiratória (52%), seguida por torpor/coma (30%) e choque (9%). As taxas de complicações graves (hipoxemia, hipotensão e parada cardíaca) são de alarmantes 30% a 40%. Intubação esofágica ocorre em 5% e o uso de videolaringoscopia só ocorreu em 17% das tentativas. 

Avaliaçãodas Vias Aéreas: Ferramentas clínicas tradicionais (como Mallampati, LEMON, MACOCHA) apresentam valor preditivo limitado para avaliar dificuldade para ventilação com máscara e bolsa. Os clínicos devem tratar todas as intubações emergenciais como potencialmente difíceis e ter planos de resgate preparados, mesmo que haja facilidade aparente. A dificuldade fisiológica refere-se a pacientes com alto risco de colapso cardiovascular ou hipoxemia grave durante o procedimento, exigindo otimização fisiológica prévia. Já a dificuldade de intubação está presente em pacientes com irradiação cervical prévia, grande circunferência cervical, síndrome de apneia obstrutiva do sono, presença de barba e língua de maior tamanho. Outros marcos anatômicos clássicos são a distância entre mento e osso hioide e abertura da boca (ambos menores que 3 dedos) e espaço entre hioide e cartilagem tiroide (menor que 2 dedos).  

O escore MACOCHA foi aplicado em UTI, e tem boa sensibilidade e excelente especificidade (como a maioria dos escores para vias aéreas). Ele aborda a classificação de visualização de orofaringe (Mallampati),  apneia do sono, movimentação cervical limitada, abertura oral pequena, coma, hipoxemia e “intubador” não sendo anestesiologista. 

O ultrassom pode servir para avaliar os marcos anatômicos antes do procedimento, além de confirmar a intubação com visualização de artefato passando pela traqueia ou esôfago de modo dinâmico. 

Preparação e Otimização: a pré-oxigenação com máscara não- reinalante, cateter de alto fluxo de oxigênio e a ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva são recomendadas para a pré-oxigenação. VNI se associa com redução na incidência de hipóxia durante a intubação em comparação com máscaras de não reinalação (NRB) ou cânulas nasais de alto fluxo. A administração profilática de fluidos ou vasopressores não é recomendada rotineiramente para todos, devendo ser reservada para pacientes com risco específico de hipotensão. 

A equipe para assistir o paciente para ser intubado deve ser de pelo menos 3 pessoas: o médico que fará o procedimento, outra pessoa para administrar medicações e buscar materiais e fisioterapeuta para auxiliar na ventilação na pré e pós procedimento. É legal também que usar checklist de via aérea reduz em 7,7% a chance de complicações.

Técnica e Equipamentos

A laringoscopia por vídeo é preferível à laringoscopia direta, pois aumenta a probabilidade de sucesso na primeira tentativa em cerca de 10%; 

Evidências recentes indicam que o uso de um bougie (introdutor flexível) pode estar associado a uma maior taxa de sucesso na primeira tentativa, embora as evidências ainda sejam divergentes; 

O estilete também é muito usado, e melhora o sucesso para intubação na 1a tentativa em ~ 8%; 

As lâminas de laringoscopia devem ser escolhidas de acordo com o tamanho do paciente – lâmina 3 é a mais usada e com melhor taxa de visualização de glote; já o tamanho 4 pode ser grande e dificultar o posicionamento na valécula; 

A capnografia (de preferência com onda) é o padrão-ouro para confirmar a intubação traqueal; o ultrassom point-of-care (POCUS) também é uma ferramenta robusta para confirmar a posição do tubo traqueal; a profundidade é melhor verificada com radiografia de tórax. 

Opções recentes: na sequência lenta de intubação, um sedativo é feito bem antes de outro sedativo hipnótico e/ou curare e reduz agitação e facilita pré-oxigenação; posicionamento em rampa (com travesseiros abaixo do pescoço e ombros) pode ser usado não só em obesos mas também não-obesos, mas não deve ser rotina porque eventualmente super inclina a flexura cervical e dificulta visualizar a glote. 

O conceito de intubação “acordada” conta com anestésico local, atropina para reduzir salivação e uso de broncoscópio flexível, sendo ideal para o cenário de emergência e paciente com alto risco na sedação e estômago “cheio”. 

Por fim, vale escolher o melhor momento para máscara laríngea e cricotireoidostomia, para situações de “não intuba e não ventila”. 

Farmacologia: Etomidato, cetamina e propofol são os agentes mais usados. A escolha deve ser adaptada às condições hemodinâmicas e clínicas de cada paciente. Os dois primeiros mantêm estabilidade hemodinâmica e o terceiro é melhor para ação antiepiléptica. Etomidato está associado à disfunção adrenal e a cetamina à hiper salivação. Em relação ao bloqueio neuromuscular, a succinilcolina e o rocurônio são amplamente utilizados, com efeitos semelhantes. Por fim a sedação pós-intubação é crucial garantir analgesia e sedação adequadas para evitar a “consciência com paralisia”, evitando, ao mesmo tempo, a sedação excessiva, que está associada a piores desfechos. 

Observação: há considerações sobre o envolvimento do paciente, na qual indivíduos que passaram pela experiência relataram angústia devido à falta de comunicação clara sobre o que esperar do procedimento e suas complicações, sugerindo que os clínicos devem melhorar a comunicação antes e depois da intubação.