Manejo do sangue no CTI: como preservar, tratar e transfundir melhor

A anemia é muito comum em pacientes críticos e está associada a maior necessidade de transfusão, maior tempo de UTI e piores desfechos. Nesse contexto, do inglês Patient Blood Management (PBM), traduzido aqui como “manejo do sangue do paciente”, propõe uma abordagem mais ampla do que simplesmente a transfusão racional de hemocomponentes. 

A ideia central é preservar o sangue do próprio paciente, tratar causas modificáveis de anemia, reduzir perdas iatrogênicas e usar hemocomponentes de forma mais racional. 

O que sabemos até agora 

O PBM na CTI envolve três frentes principais: manejo da anemia, redução das perdas sanguíneas e transfusão baseada em evidência. 

No manejo da anemia, o ferro intravenoso pode aumentar a hemoglobina de forma modesta, mas potencialmente relevante em pacientes com deficiência de ferro e internação prolongada. A eritropoetina pode ser útil em subgrupos selecionados, mas não deve ser usada de rotina, pelo benefício variável e pela incerteza sobre risco tromboembólico. 

A redução de perdas iatrogênicas é uma medida simples e muitas vezes negligenciada. Tubos de menor volume, sistemas fechados de coleta, agrupamento de exames e menor frequência de coletas desnecessárias podem reduzir anemia adquirida no CTI. 

Quanto à transfusão de hemácias, a estratégia restritiva segue adequada para a maioria dos pacientes críticos, geralmente com limiar em torno de 7 g/dL. Porém, esse alvo não deve ser aplicado de forma automática para todos. Em pacientes neurocríticos, a anemia pode reduzir a oferta de oxigênio cerebral e contribuir para injúria secundária. Estudos recentes, como HEMOTION e TRAIN, sugerem que estratégias mais liberais podem ser consideradas em pacientes com lesão cerebral aguda, com alvos individualizados geralmente entre 8 e 10 g/dL, conforme o tipo de lesão, risco de isquemia cerebral, sangramento, monitorização multimodal e contexto clínico. 

Para plaquetas, a recomendação é evitar transfusões profiláticas indiscriminadas. Em pacientes críticos sem sangramento, a decisão não deve se basear apenas no número de plaquetas. O plasma fresco congelado, da mesma forma, não deve ser usado rotineiramente apenas para corrigir alterações laboratoriais da coagulação em pacientes sem sangramento ativo. 

Incertezas 

Ainda não está claro qual é o melhor momento, dose e população ideal para ferro intravenoso na UTI. O uso de eritropoetina também permanece controverso e deve ser individualizado. 

Além disso, não existe um único limiar transfusional para todos os pacientes críticos. A hemoglobina deve ser interpretada junto com o contexto clínico, sinais de hipoperfusão, isquemia, sangramento, reserva cardiovascular e gravidade da doença. Nos neurocríticos, especialmente, o alvo pode precisar ser mais alto do que 7 g/dL, mas ainda não há um valor universal que sirva para todos. 

Mensagem prática 

PBM na UTI não é apenas transfusão restritiva. É uma estratégia para preservar sangue e transfundir melhor. 

Antes de transfundir, vale perguntar: existe causa tratável de anemia? Estamos coletando exames demais? O paciente está sangrando ou apenas tem alteração laboratorial? A transfusão muda o cuidado ou apenas corrige um número? 

O sangue deve ser visto como um recurso do próprio paciente. Preservá-lo também é parte do cuidado intensivo.