Manejo da via aérea fisiologicamente difícil

O manejo da via aérea em adultos graves tem sido reconhecido há muito tempo como tecnicamente difícil. Inúmeros fatores específicos do paciente e do ambiente conspiram para aumentar a dificuldade da laringoscopia convencional e de outras abordagens à via aérea. Muito avançamos na parte técnica, como abordagens algorítmicas, videolaringoscopia, vias aéreas supraglóticas e outros adjuvantes. Tais avanços técnicos aumentaram a segurança e eficácia diante de condições de via aérea difícil.    

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Após o avanço no contexto técnico, as dificuldades fisiológicas da intubação traqueal em adultos graves tornaram-se um novo foco. Esses pacientes geralmente requerem manejo definitivo da via aérea devido a disfunção orgânica ou outras manifestações da doença grave, incluindo alteração da consciência, insuficiência respiratória e choque.   

Esses e outros estados fisiopatológicos aumentam os riscos associados aos agentes sedativos hipnóticos (ou seja, agentes de indução) e suas consequências hemodinâmicas, apneia durante a intubação traqueal e/ou transição para ventilação mecânica invasiva. Portanto, o manejo bem-sucedido da via aérea em adultos graves requer o planejamento e a execução de estratégias que reduzam as possíveis dificuldades técnicas e fisiológicas.  

INTUBE Study  

Em 2021, foram publicados os aguardados resultados do Estudo INTUBE (International Observational Study to Understand the Impact and Best Practices of Airway Management in Critically Ill Patients), um estudo prospectivo sobre a intubação traqueal em adultos graves ao longo de 8 semanas consecutivas em 197 centros de 29 países, entre 1º de outubro de 2018 e 31 de julho de 2019. Entre os 2964 pacientes incluídos, as indicações mais frequentes para intubação traqueal foram insuficiência respiratória (52,3%), comprometimento neurológico (30,5%) e instabilidade cardiovascular (9,4%).   

A instabilidade cardiovascular – definida como pressão arterial sistólica (PAS) < 65 mmHg pelo menos uma vez, PAS < 90 mmHg por mais de 30 minutos, necessidade nova ou aumento de vasopressores e/ou necessidade de bolus de fluidos > 15 ml/kg – foi o evento adverso mais comum, ocorrendo em 42,6% das intubações. Em seguida, veio a hipoxemia grave – definida como saturação de oxigênio (SpO2) < 80% – em 9,3%, e parada cardíaca em 3,1%. Das 1.172 ocorrências de instabilidade cardiovascular, 1.053 (89,9%) envolveram a necessidade de início de vasopressores ou aumento nas doses.  

Pontos principais para o manejo da via aérea fisiologicamente difícil:  

Riscos e predição de riscos 

• Instabilidade cardiovascular, hipoxemia e parada cardíaca são os eventos adversos mais comuns associados à intubação traqueal; 
• Fatores de risco para colapso cardiovascular incluem idade, choque, hipoxemia, doença grave avançada e administração de propofol. 

 Otimização hemodinâmica 

• Etomidato e cetamina podem ter menos impacto na hemodinâmica do que o propofol; 
• A administração de bolus de cristaloide antes da intubação não tem sido associada a melhora na hemodinâmica, mesmo em pacientes recebendo ventilação com pressão positiva; 
• Dada a frequência de instabilidade cardiovascular, os vasopressores devem ser preparados como parte da preparação para a intubação traqueal.

Redução da hipoxemia 

• As estratégias padrão de pré-oxigenação são insuficientes para aumentar com segurança o intervalo apneico em pacientes com insuficiência respiratória moderada à grave; 
• A ventilação não invasiva pode ser usada com ou sem oxigênio nasal de alto fluxo e é mais eficaz do que o oxigênio nasal de alto fluxo isoladamente; 
• Embora historicamente evitada, a ventilação com bolsa-válvula-máscara melhora a oxigenação durante o manejo da via aérea e pode ser usada preventivamente ou para resgate.

Sucesso na primeira tentativa 

• Múltiplas tentativas de intubação aumentam o risco de eventos adversos; 
• Dependendo das preferências e expertise do clínico que realizará a intubação, a laringoscopia em vídeo ou a laringoscopia direta com adjuvantes podem melhorar o sucesso na primeira tentativa; 
• Checklists de verificação melhoram a adesão a processos complexos e de múltiplas etapas e podem ajudar a preparar para problemas fisiológicos associados. 

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 Mensagens Práticas  

• A via aérea difícil do ponto de vista anatômico é um desafio. Somos treinados para identificar e preparar o melhor planejamento possível. No contexto do paciente grave, frequentemente nos deparamos com o cenário da dificuldade fisiológica que envolve o quadro clínico do paciente, aumentando o desafio do manejo daquela condição; 
• A abordagem da via aérea fisiologicamente difícil deve considerar a complexidade dos cenários clínicos e somar intervenções no sentido de garantir a melhor eficácia nos procedimentos.