Luso-Brasileiro 2026: Vasopressores - cuidados com as intervenções

Durante o Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva 2026, o Dr. Ederlon Alves de Carvalho Rezende moderou a sessão temática “Vasopressores”, reunindo especialistas brasileiros e portugueses para discutir uma das intervenções mais frequentes e críticas na terapia intensiva moderna. Foram abordadas questões práticas relacionadas à escolha do vasopressor inicial, utilização da vasopressina, papel de agentes vasoativos alternativos e estratégias de retirada das drogas vasoativas. Participaram como palestrantes o Dr. Filipe André Gonzalez (Portugal), Dra. Flávia Ribeiro Machado (Brasil), Dr. Dalton de Souza Barros (Brasil) e Dr. Lucio Couto de Oliveira Junior (Brasil). 

 

Raciocínio Clínico 

O uso de vasopressores representa um dos pilares do tratamento do choque circulatório. Entretanto, a simples correção da pressão arterial não garante restauração adequada da perfusão tecidual. Os palestrantes enfatizaram que a escolha do agente vasoativo deve considerar o mecanismo fisiopatológico predominante do choque, o perfil hemodinâmico individual do paciente, a presença de disfunção ventricular, arritmias, vasoplegia e a resposta dinâmica ao tratamento. 

A norepinefrina permanece como vasopressor de primeira linha na maioria dos cenários de choque distributivo, especialmente no choque séptico, devido à sua eficácia na restauração da pressão arterial com menor incidência de arritmias quando comparada à dopamina. Entretanto, a abordagem contemporânea evoluiu para além da utilização isolada da norepinefrina. Estudos recentes sugerem benefícios da introdução precoce de vasopressina em pacientes com necessidade crescente de catecolaminas, reduzindo exposição à norepinefrina e potencialmente minimizando efeitos adversos relacionados ao excesso de estimulação adrenérgica. 

A sessão também discutiu o papel de agentes alternativos, incluindo angiotensina II, epinefrina e inotrópicos, ressaltando a importância da individualização terapêutica baseada em monitorização hemodinâmica avançada e avaliação contínua da perfusão tecidual. 

 

Limitações e Desafios 

Os palestrantes destacaram que um dos maiores desafios da prática clínica permanece a identificação precoce do fenótipo hemodinâmico predominante. Muitos pacientes apresentam mecanismos mistos de choque, combinando vasoplegia, hipovolemia relativa, disfunção miocárdica e alterações microcirculatórias, dificultando a escolha ideal do tratamento vasoativo. 

Outro desafio importante refere-se à ausência de biomarcadores específicos capazes de orientar, de forma precisa, o momento ideal para introdução, escalonamento ou retirada dos vasopressores. A monitorização hemodinâmica avançada permanece indisponível em muitos centros, levando a decisões baseadas predominantemente em parâmetros clínicos e variáveis macrocirculatórias. 

A utilização prolongada de doses elevadas de catecolaminas também foi amplamente discutida. Os estudos recentes associam altas doses de norepinefrina a maior risco de arritmias, imunossupressão, hipoperfusão periférica, lesão miocárdica e aumento da mortalidade. Persistem incertezas sobre o momento ideal para iniciar vasopressina e sobre a melhor estratégia para retirada sequencial das drogas vasoativas. 

 

Principais vieses na prática clínica 

Os estudos recentes em choque séptico e monitorização hemodinâmica demonstram que diversos vieses podem influenciar negativamente a utilização dos vasopressores e comprometer a perfusão tecidual adequada. Os palestrantes reforçaram que uma das principais armadilhas da prática clínica moderna é focar exclusivamente na correção da pressão arterial, sem avaliar se houve efetiva recuperação da perfusão tecidual e da oferta de oxigênio aos órgãos. A restauração da pressão arterial média (PAM) não necessariamente significa reversão do choque, uma vez que alterações microcirculatórias podem persistir mesmo diante de valores pressóricos aparentemente adequados. 

Outro viés frequentemente observado é a introdução tardia da norepinefrina em pacientes com vasoplegia estabelecida. Evidências recentes sugerem que o início precoce do vasopressor, associado à ressuscitação volêmica adequada, pode reduzir o tempo de hipotensão, limitar a progressão da disfunção orgânica e diminuir a exposição a grandes volumes de fluidos. Em contrapartida, o escalonamento excessivo de catecolaminas sem reavaliação fisiopatológica adequada pode aumentar o risco de arritmias, isquemia periférica, lesão miocárdica e mortalidade. 

Os especialistas também enfatizaram que o uso de vasopressores na presença de hipovolemia não corrigida representa erro frequente, pois pode mascarar a persistência de inadequada pré-carga e perpetuar hipoperfusão tecidual. Da mesma forma, o atraso na introdução de vasopressina em pacientes dependentes de doses crescentes de norepinefrina pode resultar em exposição excessiva aos efeitos deletérios das catecolaminas. 

Outro ponto amplamente discutido refere-se à individualização das metas hemodinâmicas. Embora uma PAM ≥65 mmHg seja recomendada para a maioria dos pacientes, indivíduos com hipertensão arterial crônica, doença cerebrovascular ou disfunção renal prévia podem necessitar metas mais elevadas para garantir perfusão adequada. A utilização de metas universais para todos os pacientes pode levar tanto à hipoperfusão quanto ao uso desnecessário de vasopressores. 

Os palestrantes destacaram ainda a limitação da interpretação isolada de parâmetros macrocirculatórios, como PAM, frequência cardíaca e débito cardíaco. A avaliação da perfusão periférica, do lactato sérico, do tempo de enchimento capilar, da diurese e de outros marcadores de perfusão deve complementar a tomada de decisão. Finalmente, a retirada desorganizada das medicações vasoativas permanece uma fonte frequente de instabilidade hemodinâmica. A ausência de protocolos estruturados para o desmame, especialmente em pacientes utilizando norepinefrina e vasopressina simultaneamente, pode favorecer recorrência do choque e necessidade de reescalonamento terapêutico. 

Entre os principais vieses destacam-se: 

• Interpretação da pressão arterial média como único marcador de ressuscitação;
  • Introdução tardia da norepinefrina em pacientes comvasoplegia estabelecida;
  • Escalonamento excessivo de catecolaminas sem avaliação da responsividade hemodinâmica;
  • Utilização inadequada de vasopressores na presença de hipovolemia não corrigida;
  • Atraso na introdução de vasopressina em pacientes dependentes de altas doses de norepinefrina;
  • Falta de individualização das metas pressóricas;
  • Interpretação isolada de parâmetros macrocirculatórios sem avaliação da perfusão tecidual;
  • Retirada desorganizada das medicações vasoativas. 

 

Mensagens Práticas 

Os palestrantes reforçaram que o objetivo da terapia vasoativa não é apenas elevar a pressão arterial, mas restaurar perfusão adequada aos órgãos e tecidos. O tratamento deve ser guiado por fisiopatologia, monitorização contínua e avaliação dinâmica da resposta terapêutica. A abordagem moderna do choque circulatório exige integração entre parâmetros hemodinâmicos, marcadores de perfusão tecidual e avaliação clínica seriada, evitando decisões baseadas exclusivamente em números isolados. 

Os estudos mais recentes apoiam uma abordagem individualizada, com início precoce da norepinefrina, utilização racional da vasopressina e monitorização frequente da perfusão periférica, lactato, débito urinário e parâmetros hemodinâmicos. Os especialistas enfatizaram que a escolha e a combinação dos vasopressores devem considerar não apenas a pressão arterial, mas também o perfil hemodinâmico predominante, a reserva cardiovascular do paciente e a evolução clínica ao longo das primeiras horas de ressuscitação. 

Outro aspecto importante discutido foi a necessidade de reconhecer precocemente os pacientes que apresentam dependência crescente de catecolaminas. Nesses casos, a introdução oportuna de agentes poupadores de catecolaminas pode reduzir efeitos adversos cardiovasculares, metabólicos e microcirculatórios associados à estimulação adrenérgica excessiva. Além disso, a monitorização da perfusão periférica foi destacada como ferramenta simples, de baixo custo e frequentemente subutilizada na prática clínica, podendo fornecer informações relevantes sobre a adequação da ressuscitação. 

Os palestrantes também ressaltaram que a retirada das drogas vasoativas não deve ser encarada como etapa secundária do tratamento. O desmame inadequado pode resultar em recorrência da hipotensão, piora da perfusão tecidual e necessidade de reintrodução dos agentes vasoativos. Estratégias estruturadas de redução gradual, associadas à reavaliação clínica contínua, são fundamentais para garantir estabilidade hemodinâmica sustentada. 

Entre as principais mensagens destacam-se: 

• Norepinefrina permanece como vasopressor de primeira linha no choque séptico;
  • Vasopressina deve ser considerada precocemente em pacientes com necessidade crescente de catecolaminas;
  • A pressão arterial isoladamente não reflete perfusão adequada;
  • Metas hemodinâmicas devem ser individualizadas;
  • Perfusão periférica e lactato continuam sendo marcadores clínicos fundamentais;
  • Altas doses de catecolaminas devem ser evitadas sempre que possível;
  • O desmame das m vasedicaçõesoativas deve ser planejado e monitorado cuidadosamente.