Luso-Brasileiro 2026: Corticoide na pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Durante o Congresso Luso-Brasileiro de Medicina Intensiva 2026, o Dr. Rui Moreno (Portugal) moderou a sessão “Pró e Contra – Corticoide na Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)”, reunindo dois reconhecidos especialistas em terapia intensiva e sepse. A Dra. Flávia Ribeiro Machado (Brasil) apresentou os argumentos favoráveis ao uso de corticosteroides na PAC grave, enquanto o Dr. Pedro Póvoa (Portugal) discutiu as limitações, riscos e incertezas ainda existentes. A sessão destacou uma das discussões mais relevantes da medicina intensiva atual, impulsionada pelos resultados recentes dos grandes ensaios clínicos publicados nos últimos anos. 

 

Raciocínio Clínico 

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) permanece entre as principais causas de internação em UTI, choque séptico e mortalidade hospitalar. Além da infecção pulmonar, muitos pacientes desenvolvem resposta inflamatória sistêmica exacerbada, caracterizada por produção intensa de citocinas, disfunção endotelial, aumento da permeabilidade vascular e comprometimento das trocas gasosas. 

O racional para utilização dos corticosteroides baseia-se na capacidade de modular essa resposta inflamatória desregulada, reduzindo lesão pulmonar, necessidade de suporte ventilatório e progressão para falência orgânica múltipla. Estudos recentes, especialmente o ensaio CAPE COD, demonstraram redução de mortalidade em pacientes com PAC grave tratados com hidrocortisona precoce, reacendendo o interesse pelo tema. Entretanto, os benefícios observados não foram uniformes em todos os estudos. Diferenças nos critérios de inclusão, gravidade dos pacientes, tipo de corticosteroide, dose utilizada e momento de início do tratamento explicam parte da heterogeneidade dos resultados. Dessa forma, a decisão de utilizar corticosteroides deve considerar o perfil clínico individual, a gravidade da doença e a presença de choque séptico ou insuficiência respiratória grave. 

 

Limitações e Desafios 

Os palestrantes destacaram que a principal dificuldade atual não é mais definir se os corticosteroides podem trazer benefício em determinados pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, mas identificar com precisão quais indivíduos apresentam maior probabilidade de responder favoravelmente à terapia. Após a publicação do estudo CAPE COD, observou-se benefício consistente principalmente em pacientes com PAC grave internados em UTI, especialmente aqueles com elevada resposta inflamatória, insuficiência respiratória aguda importante ou necessidade de ventilação mecânica. Entretanto, permanece incerto se os mesmos benefícios podem ser extrapolados para pacientes menos graves ou para aqueles sem disfunção orgânica significativa. 

Outro aspecto amplamente discutido foi o momento ideal para início da corticoterapia. Os estudos que demonstraram melhores resultados geralmente iniciaram o tratamento precocemente, nas primeiras 24 horas após o reconhecimento da PAC grave. Ainda não existe consenso absoluto sobre qual janela temporal maximiza os benefícios. Da mesma forma, persistem dúvidas sobre a dose ideal, embora a hidrocortisona 200 mg/dia (em infusão contínua ou doses fracionadas) tenha sido a estratégia mais frequentemente utilizada nos estudos recentes. 

Os especialistas ressaltaram também a dificuldade em definir critérios objetivos para seleção dos pacientes. Marcadores inflamatórios elevados, especialmente proteína C reativa (PCR) ≥150 mg/L, foram utilizados em estudos anteriores para identificar indivíduos com resposta inflamatória exacerbada e potencial maior benefício. Entretanto, esse critério não foi universalmente adotado nos ensaios mais recentes. Além disso, pacientes com choque séptico associado parecem constituir um grupo com maior probabilidade de benefício, dada a sobreposição entre os mecanismos fisiopatológicos da PAC grave e da sepse. 

Outro desafio relevante refere-se à heterogeneidade dos estudos disponíveis. Diferentes ensaios clínicos utilizaram hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona ou dexametasona, com doses, durações e critérios de inclusão distintos. Alguns estudos incluíram predominantemente pacientes em ventilação mecânica, enquanto outros contemplaram populações mais heterogêneas, dificultando comparações diretas e a formulação de recomendações universais. 

Os potenciais efeitos adversos continuam sendo motivo de preocupação. A hiperglicemia é o evento mais frequentemente observado, exigindo monitorização rigorosa e ajustes frequentes da insulinoterapia. Delirium, fraqueza muscular adquirida na UTI, aumento do risco de infecções secundárias, sangramento gastrointestinal e reativação de infecções latentes, particularmente tuberculose e infecções fúngicas, também devem ser considerados. Embora os estudos recentes não tenham demonstrado aumento significativo de infecções secundárias graves, a vigilância clínica permanece fundamental. 

Por fim, os palestrantes ressaltaram que a corticoterapia não substitui as medidas fundamentais do tratamento da PAC grave — antibioticoterapia apropriada, suporte ventilatório, controle da sepse e manejo das disfunções orgânicas. Os corticosteroides devem ser encarados como terapia adjuvante para pacientes cuidadosamente selecionados, dentro de uma estratégia global de cuidado intensivo baseada em evidências. 

 

Principais vieses na prática clínica 

Os especialistas destacaram que a discussão sobre corticosteroides na pneumonia PAC frequentemente sofre influência de interpretações simplificadas da literatura e da extrapolação inadequada dos resultados dos ensaios clínicos. Os estudos mais recentes demonstram que tanto o uso indiscriminado quanto a rejeição sistemática da terapia podem representar abordagens potencialmente inadequadas. A decisão deve ser baseada na gravidade da doença, no perfil inflamatório do paciente, na presença de choque séptico e no risco-benefício individual. 

Um dos vieses mais frequentes é a generalização dos resultados dos estudos para todos os pacientes com PAC. Os benefícios observados nos ensaios recentes foram predominantemente demonstrados em pacientes com PAC grave internados em UTI, frequentemente com necessidade de ventilação mecânica, oxigenoterapia de alto fluxo ou suporte vasopressor. Não existem evidências robustas que sustentem o uso rotineiro de corticosteroides em pacientes com PAC leve ou moderada tratados em enfermaria. 

Outro erro frequente é o início tardio da corticoterapia, após instalação avançada da falência orgânica. Os estudos que demonstraram benefício geralmente iniciaram o tratamento nas primeiras 24 horas da admissão hospitalar ou do reconhecimento da PAC grave. Quando instituída tardiamente, após progressão significativa da resposta inflamatória e da lesão pulmonar, a terapia pode apresentar impacto clínico reduzido. 

Os palestrantes também alertaram para a utilização de corticosteroides em pacientes sem critérios claros de gravidade. Em geral, os maiores benefícios foram observados em pacientes com insuficiência respiratória aguda importante, necessidade de ventilação mecânica, choque séptico ou elevada resposta inflamatória sistêmica. Estudos anteriores utilizaram PCR ≥150 mg/L como marcador de inflamação exuberante e potencial maior benefício, embora esse ponto de corte não seja universalmente adotado. 

Outro viés importante refere-se à interpretação inadequada dos benefícios observados em subgrupos específicos. Muitos profissionais extrapolam resultados obtidos com hidrocortisona para outras moléculas, doses ou populações que não foram adequadamente estudadas. Atualmente, a estratégia com maior suporte científico é a hidrocortisona 200 mg/dia intravenosa, geralmente administrada por infusão contínua ou dividida em 50 mg a cada 6 horas, por período de 4 a 8 dias, com retirada progressiva conforme estabilidade clínica. 

Os especialistas destacaram ainda que os efeitos adversos frequentemente são subestimados na prática clínica. Hiperglicemia significativa, necessidade de insulinoterapia intensiva, delirium, fraqueza muscular adquirida na UTI, retenção hidrossalina e aumento do risco de infecções secundárias devem ser monitorados sistematicamente. Em pacientes imunossuprimidos ou com suspeita de infecções oportunistas, o risco-benefício deve ser cuidadosamente reavaliado. 

Outro ponto relevante é a confusão entre as recomendações para choque séptico e aquelas para PAC grave. Embora exista sobreposição entre essas populações, os mecanismos fisiopatológicos e os objetivos terapêuticos não são completamente equivalentes. A indicação de corticosteroides em choque séptico refratário não significa automaticamente indicação para todos os pacientes com PAC. 

Por fim, os palestrantes reforçaram que protocolos rígidos não substituem o julgamento clínico. A aplicação automática de algoritmos sem considerar idade, comorbidades, gravidade da insuficiência respiratória, presença de imunossupressão, risco de efeitos adversos e trajetória clínica individual pode levar tanto ao subtratamento quanto ao uso excessivo da corticoterapia. 

Entre os principais vieses observados destacam-se: 

• Generalização dos resultados dos estudos para todos os pacientes com PAC;
  • Início tardio dos corticosteroides após instalação avançada da falência orgânica;
  • Utilização de corticosteroides em pacientes sem critérios de gravidade;
  • Interpretação inadequada dos benefícios observados em subgrupos específicos;
  • Subestimação dos efeitos adversos metabólicos e infecciosos;
  • Falta de individualização da decisão terapêutica;
  • Confusão entre recomendações para choque séptico e para PAC isolada;
  • Aplicação de protocolos sem considerar características clínicas individuais. 

Mensagens Práticas 

Os palestrantes reforçaram que o uso de corticosteroides na PAC deve ser encarado como estratégia direcionada a pacientes selecionados e não como terapia universal. A decisão deve integrar gravidade clínica, risco de progressão para falência orgânica, necessidade de suporte avançado e potencial risco de eventos adversos. 

As evidências mais recentes sugerem benefício principalmente em pacientes com PAC grave, particularmente aqueles com insuficiência respiratória significativa ou choque séptico associado. Entretanto, a seleção criteriosa dos pacientes continua sendo elemento central para o sucesso terapêutico. Entre as principais mensagens destacam-se: 

• Corticosteroides não devem ser utilizados rotineiramente em todos os pacientes com PAC;
  • O benefício parece mais consistente em casos de PAC grave;
  • A hidrocortisona é a molécula mais estudada nos ensaios recentes;
  • O momento de início do tratamento pode influenciar os resultados;
  • Hiperglicemia e infecções secundárias devem ser monitorizadas;
  • A decisão deve ser individualizada e baseada na gravidade clínica;
  • Novos estudos ainda serão necessários para definir subgrupos ideais de tratamento.