Confira quais foram as sessões de maior destaque durante o segundo dia do congresso ISICEM 2026, que acontece em Bruxelas, Bélgica, até o dia 20 de março. A maioria destacou a importância do tempo correto das intervenções em terapia intensiva.
Neuroprognóstico pós-PCR – Menos atalhos e mais estratégia multimodal
O segundo dia do ISICEM 2026 trouxe uma das sessões mais relevantes do congresso: “Após parada cardiorrespiratória” (After Cardiac Arrest) , moderada por Giuseppe Citerio e Alexander Zarbock, reunindo especialistas internacionais para discutir fisiopatologia, prognóstico neurológico, biomarcadores e manejo pós-PCR.
A sessão percorreu desde os mecanismos iniciais de lesão cerebral até as decisões mais complexas à beira-leito, reforçando uma mudança clara de paradigma: o neuroprognóstico não pode mais ser baseado em sinais isolados, mas em uma estratégia multimodal e cuidadosamente temporizada.
Fisiopatologia pós-PCR: Lesão Dinâmica e Sem Alvo Único
Na apresentação “O que acontece com o cérebro logo após a ressuscitação” (What happens to the brain just after resuscitation), Dr. Mypinder Sekhon destacou que a lesão cerebral pós-PCR é um processo dinâmico e multifatorial.
Após o retorno da circulação espontânea, ocorre uma cascata complexa que inclui:
- lesão mitocondrial precoce
- sobrecarga intracelular de cálcio
- excitotoxicidade
- disfunção microvascular
- inflamação sistêmica e cerebral
Além disso, há interação contínua entre hipóxia tecidual e resposta inflamatória, perpetuando a lesão ao longo do tempo.
O ponto-chave foi direto:
- Não existe um único alvo terapêutico
- O manejo deve ser individualizado
Em um cenário com múltiplos mecanismos simultâneos, estratégias simplistas tendem a falhar.
Como Avaliar o Prognóstico Neurológico após PCR?
Na aula “Neuroprognóstico precoce” (Early neuroprognostication), Dr. Jan Belohlavek abordou um dos principais problemas da prática clínica: avaliar prognóstico cedo demais.
As discussões do congresso reforçaram o que as diretrizes mais recentes já estabelecem: o neuroprognóstico deve ser feito de forma multimodal, idealmente a partir de 72 horas após o retorno da circulação espontânea (ROSC) e sempre após excluir confundidores, como sedação residual, bloqueio neuromuscular, hipotermia, hipotensão, sepse e distúrbios metabólicos.
O objetivo não é prever mortalidade global, mas responder a uma pergunta mais específica:
👉 qual é a extensão da lesão cerebral e qual a chance de recuperação neurológica?
Exame clínico: Ainda Central, mas Nunca Isolado
Em pacientes ainda inconscientes após 72 horas:
- Ausência bilateral do reflexo pupilar à luz
- Ausência bilateral do reflexo corneano
São achados fortemente associados a mau prognóstico.
No entanto, a recomendação atual é clara: Nenhum desses sinais deve ser usado isoladamente. Eles devem sempre ser interpretados em conjunto com EEG, potencial evocado somatosensorial, biomarcadores e imagem.
Neurofisiologia: o EEG como Peça-Chave
Entre os métodos disponíveis, o EEG ocupa papel central.
Achados associados a mau prognóstico incluem:
- padrão suprimido
- burst-suppression
- ausência de reatividade
Por outro lado, são considerados sinais favoráveis:
- EEG contínuo e de voltagem normal nas primeiras 72 horas
O Potencial Evocado Somatossensorial também mantém papel importante:
- Ausência bilateral da onda N20 a partir de 24 horas é um dos marcadores mais robustos de lesão cerebral grave.
Biomarcadores: Números Ajudam, Mas não Decidem Sozinhos
Na apresentação “Biomarcadores podem ajudar a prever o desfecho?” (Biomarkers can help to predict outcome), Dr. Markus Skrifvars destacou o papel dos biomarcadores no contexto pós-PCR.
O enolase neuronio especifica (ENS)continua sendo o biomarcador mais utilizado na prática.
Valores de referência:
- > 60 µg/L em 48 e/ou 72 horas → sugere mau prognóstico
- ≤ 17 µg/L em até 72 horas → sugere bom prognóstico
Apesar disso, há limitações importantes:
- hemólise pode elevar falsamente o valor
- menor confiabilidade em ECMO e TRS
- necessidade de interpretação seriada
O congresso também destacou o neurofilamento leve (NFL) como marcador emergente, com acurácia muito superior, mas ainda sem padronização suficiente para uso universal.
Mensagem prática: Biomarcadores ajudam, mas nunca devem ser usados isoladamente
Neuroimagem: complementar e contextual
A imagem deve ser integrada ao restante da avaliação:
- TC pode identificar edema cerebral precoce
- RM (2–7 dias) é mais sensível para lesão hipóxico-isquêmica
Achados de lesão difusa e extensa reforçam prognóstico desfavorável, enquanto ausência de alterações significativas pode indicar maior chance de recuperação.
Status Mioclônico: Fim de um Marcador Isolado de Mau Prognóstico
Um dos pontos mais impactantes do dia foi a revisão do papel do status mioclônico pós-PCR. Na aula “Quando (não) tratar o estado epiléptico e a mioclonia pós-anóxica” (When (not) to treat post-anoxic status epilepticus and myoclonus), Dra. Pia De Stefano revisou um dos maiores paradigmas da área.
Tradicionalmente considerado marcador de mau prognóstico, hoje sabemos que essa associação é inconsistente.
Os dados apresentados mostram que:
- Definições de mioclonia são heterogêneas
- Pacientes com mioclonia podem evoluir com bom desfecho
- O fator determinante não é a mioclonia em si, mas o padrão do EEG
Pacientes com:
- EEG preservado ou reativo → maior chance de bom desfecho
- EEG suprimido ou altamente maligno → pior prognóstico
Além disso:
- Presença de status epilepticus isoladamente não define prognóstico
- Tratamento pode ser benéfico em subgrupos
Mensagem-chave: Mioclonia isoladamente não deve mais ser usada como critério de mau prognóstico
Sedação pós-PCR: um dos maiores confundidores
Na apresentação “Sedação e cérebro: devemos titular?” (Sedation and the brain: should we titrate?), Dra. Theresa Olavseengen discutiu o impacto da sedação na avaliação neurológica.
A sedação foi destacada como um dos principais fatores que podem distorcer a avaliação neurológica.
Pontos principais:
- Influencia exame clínico e EEG
- Pode retardar despertar
- Pode simular lesão neurológica grave
Além disso, há grande heterogeneidade entre centros quanto a:
- Profundidade de sedação
- Tempo de manutenção
- Estratégia de retirada
As diretrizes recomendam:
- Uso de sedativos de curta ação
- Interrupções diárias da sedação, sempre que possível
Antes de qualquer prognóstico, é obrigatório excluir efeito de sedação
Mensagem final
O segundo dia do ISICEM 2026 reforçou uma transformação importante na terapia intensiva.
- A primeira é que o neuroprognóstico pós-PCR não pode mais ser baseado em atalhos ou sinais isolados.
- A segunda é que o cérebro deve ser avaliado como um sistema complexo, exigindo integração de múltiplas ferramentas.
- A terceira é que o tempo importa, tanto para evitar decisões precoces quanto para permitir avaliação adequada.
E talvez a mensagem mais importante:
O maior erro não é prever errado. É prever cedo demais, com pouca informação
Autoria
Yuri Albuquerque
Doutorando em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP) • Residência em Medicina Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) • Residência em Clínica Médica ano complementar (R3) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) • Residência em Clínica Médica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) • Médico intensivista rotina do hospital Samaritano Paulista • Título de Especialista em ECMO pela Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) • Título de Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
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