ISICEM 2026: 1º dia entre dogmas, sepse e trials sobre restrição física e CNAF

O primeiro dia do ISICEM 2026, realizado em Bruxelas, foi marcado por discussões que desafiam práticas consolidadas na terapia intensiva. Entre os destaques estiveram uma mesa sobre mitos e equívocos na UTI, o estudo R2D2-ICU sobre estratégias de restrição física em pacientes ventilados e o trial SOHO, que comparou cânula nasal de alto fluxo (CNAF) com oxigênio convencional na insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. 

Além disso, sessões dedicadas à sepse trouxeram uma mensagem igualmente relevante: embora a mortalidade venha diminuindo ao longo dos anos, o grande desafio atual é identificar quais pacientes realmente se beneficiam de intervenções específicas. 

Mais do que apresentar resultados isolados, o primeiro dia do congresso deixou um recado claro: a terapia intensiva caminha para um modelo menos dogmático, mais crítico e cada vez mais individualizado. 

Revisão de dogmas: como mitos e equívocos se consolidam na UTI?  

A sessão de abertura trouxe uma discussão conceitual extremamente relevante para a prática diária. Os palestrantes propuseram uma distinção clara entre três conceitos frequentemente misturados na medicina intensiva: mitos, equívocos e controvérsias. 

Os mitos foram definidos como crenças tratadas como auto evidentes ou como “padrão”, mesmo quando a evidência que as sustenta é ausente, fraca, desatualizada ou contraditória. Já os equívocos surgem quando a evidência existente é interpretada de forma simplificada, exagerada ou deslocada do contexto em que foi produzida. As controvérsias, por sua vez, correspondem a áreas em que a própria evidência permanece incompleta, conflitante ou dependente do contexto clínico. A sessão também mostrou como esses conceitos se consolidam. Plausibilidade biológica, experiência clínica não controlada, entusiasmo com publicações iniciais, endosso de especialistas, incorporação precoce a protocolos e cultura de equipe ajudam a transformar hipóteses razoáveis em verdades clínicas aparentemente indiscutíveis. Um dos pontos mais fortes da apresentação foi a lembrança de que coerência fisiológica não equivale, necessariamente, a eficácia clínica. 

Entre os exemplos discutidos estiveram ideias muito familiares à beira-leito: hemoglobina de 7 g/dL como alvo universal, pressão arterial média de 65 mmHg para todos os pacientes, oligúria como sinônimo de necessidade de fluidos, fluidorresponsividade como indicação obrigatória de expansão volêmica, necessidade de hipernatremia em todo paciente neurocrítico e monitorização rotineira do resíduo gástrico para prevenir aspiração. 

A mensagem central foi clara: o problema não está apenas em uma conduta isolada, mas no impulso de transformar observações ou resultados parciais em regras universais. Em um ambiente complexo como a UTI, pensar criticamente é tão importante quanto conhecer a literatura. 

 

R2D2-ICU: reduzir contenção física melhora delirium? 

Um dos estudos mais aguardados do dia foi o R2D2-ICU, ensaio clínico randomizado, multicêntrico e aberto, conduzido em 10 UTIs francesas, que avaliou o impacto de diferentes estratégias de contenção física em pacientes sob ventilação mecânica invasiva, publicado de forma sincrona no JAMA(Journal of the American Medical Association). 

Foram incluídos 405 pacientes adultos, randomizados para uma estratégia restritiva, em que a contenção era evitada e utilizada apenas em situações de agitação importante, ou para uma estratégia liberal, com uso sistemático e reavaliação diária. O desfecho primário foi o número de dias vivos sem coma ou delirium nos primeiros 14 dias. 

O resultado principal foi neutro. Não houve diferença significativa entre os grupos no número de dias livres de coma ou delirium. Também não foram observadas diferenças relevantes em autoextubação ou mortalidade em 90 dias. 

Esse estudo é importante porque confronta uma inferência intuitiva muito comum: a ideia de que reduzir contenção física, isoladamente, necessariamente levaria a menos delirium e melhores desfechos neurológicos. O R2D2-ICU sugere que a realidade é mais complexa. A contenção física pode estar associada a desconforto, agitação e potenciais danos, mas sua retirada isolada não foi suficiente para alterar, de maneira mensurável, desfechos clínicos centrais. 

Na prática, o estudo não legitima o uso rotineiro da contenção física, mas também não apoia a noção de que simplesmente abolir esse recurso mudará, por si só, a trajetória do paciente. O recado é que delirium e agitação permanecem fenômenos multifatoriais, dependentes de sedação, analgesia, ambiente, mobilização, monitorização e carga de cuidado. 

 

SOHO trial: CNAF reduz intubação, mas não mortalidade 

Outro destaque importante foi o SOHO trial, publicado no New England Journal of Medicine, que comparou a cânula nasal de alto fluxo com oxigênio convencional em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. 

O estudo incluiu mais de mil pacientes com hipoxemia relevante, taquipneia e infiltrado pulmonar em imagem. O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. O resultado foi neutro: não houve diferença de mortalidade entre os grupos. Por outro lado, houve menor taxa de intubação com o uso de CNAF, além de melhora de parâmetros fisiológicos precoces, como frequência respiratória e dispneia. 

Esse padrão de achado é particularmente didático. A CNAF mostrou benefício clínico importante em desfechos intermediários e na necessidade de ventilação invasiva, mas isso não se traduziu em ganho de sobrevida. A mensagem é relevante porque reforça um princípio central da terapia intensiva contemporânea: melhora fisiológica ou redução de um evento intermediário não significa, automaticamente, modificação de prognóstico. 

Na prática, a CNAF segue consolidada como excelente estratégia de suporte respiratório inicial, especialmente quando o objetivo é aliviar esforço respiratório e reduzir necessidade de intubação. No entanto, os dados também ajudam a conter interpretações excessivas sobre seu impacto em mortalidade. 

 

Sepse: mortalidade em queda, mas o desafio agora é identificar quem realmente se beneficia 

A sequência de sessões sobre sepse trouxe talvez uma das reflexões mais importantes do dia. A mensagem principal foi que os desfechos da sepse vêm melhorando ao longo dos anos, mas esse ganho parece estar muito mais relacionado a melhor reconhecimento precoce, prevenção de deterioração e redução de dano iatrogênico do que ao surgimento de uma “terapia salvadora” específica. 

Foi enfatizado que a mortalidade da sepse e do choque séptico vem caindo progressivamente nas últimas décadas. Essa melhora provavelmente reflete diagnóstico mais precoce, maior capacidade de suporte intensivo e, sobretudo, uma prática menos agressiva em vários domínios do cuidado crítico. Ventilação menos deletéria, menor sobrecarga hídrica, menos sedação excessiva e menor agressão terapêutica desnecessária foram apontadas como componentes fundamentais dessa evolução. 

Ao mesmo tempo, os palestrantes chamaram atenção para uma nuance essencial: embora a mortalidade esteja melhorando, o impacto das intervenções sobre a história natural da doença continua limitado em muitos pacientes. Em outras palavras, a sepse não parece ser um campo em que uma estratégia única sirva para todos. O futuro está menos em procurar uma “bala mágica” e mais em identificar qual paciente, em qual fase da doença, poderá de fato se beneficiar de determinada intervenção. 

Esse raciocínio foi apresentado de forma muito clara: o objetivo não é apenas prognosticar quem vai mal, mas usar essa informação para agir de forma útil. Isso pode significar desenho mais inteligente de estudos clínicos, estratificação de risco mais refinada e, na prática assistencial, reconhecimento precoce do paciente com maior probabilidade de deterioração e maior potencial de benefício com tratamento oportuno. 

A discussão também reforçou que a melhora do prognóstico não elimina a necessidade de individualização. Pelo contrário: quanto mais heterogênea é a síndrome, mais importante se torna reconhecer subgrupos com trajetórias distintas e respostas potencialmente diferentes às intervenções. 

 

Biomarcadores em sepse: promessa diagnóstica, mas sempre dependentes de contexto 

Dentro dessa linha de raciocínio, uma das apresentações abordou o papel de novos biomarcadores na sepse, com destaque para o pancreatic stone protein (PSP). O tom da sessão foi pragmático: biomarcadores podem ser úteis, mas devem ser entendidos como ferramentas auxiliares para decisão clínica, e não como substitutos do raciocínio médico. 

O argumento central foi que biomarcadores têm valor por oferecerem apoio objetivo em cenários clínicos muitas vezes inespecíficos. Em tese, podem ajudar tanto a reforçar quanto a afastar a hipótese de infecção e sepse, permitindo início mais precoce de tratamento apropriado em quem precisa, ao mesmo tempo em que evitam antibióticos desnecessários em quem não se beneficiaria deles. 

O PSP foi apresentado como um biomarcador promissor, especialmente em subgrupos nos quais o diagnóstico de sepse é mais difícil, como pacientes com SOFA baixo, trauma ou estados de imunoparalisia. Um dos conceitos mais interessantes da sessão foi que seu valor depende muito da probabilidade pré-teste. Em cenários de baixa, intermediária ou alta probabilidade de sepse, o mesmo biomarcador pode ter utilidade diferente na exclusão ou confirmação do diagnóstico. 

A conclusão foi equilibrada: biomarcadores como o PSP podem melhorar a acurácia diagnóstica, especialmente quando combinados a outros marcadores inflamatórios e ao contexto clínico, mas ainda precisam ser posicionados de forma mais precisa dentro do fluxo assistencial. A perspectiva mais promissora talvez não seja a de substituir a avaliação clínica, mas a de funcionar como “checagem de segurança” em cenários nos quais a dúvida diagnóstica persiste. 

 

Sepse e doença hepática: quando infecção e inflamação se confundem 

A sessão sobre sepse em pacientes com doença hepática avançada, ministrada pela professora Julia Wandon, uma  referência mundial no assunto, trouxe uma das discussões mais ricas do dia. O ponto de partida foi simples, mas muito relevante: em pacientes com cirrose, distinguir inflamação de infecção é particularmente difícil. Esses pacientes vivem em um estado basal de inflamação sistêmica, ao mesmo tempo em que apresentam disfunção imune relevante. 

A palestrante destacaram que não existe um verdadeiro padrão-ouro à beira-leito para separar, com segurança absoluta, sepse de inflamação estéril nesse cenário. Além disso, biomarcadores parecem ser menos úteis, e a triagem infecciosa exige atenção redobrada para particularidades como ascite, hidrotórax hepático, peritonites recorrentes e maior frequência de colonização por microrganismos multirresistentes. 

Foi enfatizado que esses pacientes apresentam maior suscetibilidade a infecções por diversos mecanismos: disfunção de neutrófilos e monócitos, redução de opsonização e fagocitose, endotoxin tolerance, baixos níveis de complemento e alterações associadas à encefalopatia hepática, que aumentam o risco de microaspiração e infecção pulmonar. A interação intestino-fígado também foi apontada como central, com congestão intestinal, disbiose, aumento de permeabilidade e translocação bacteriana alimentando um estado de inflamação persistente. 

No caso da peritonite bacteriana espontânea, a apresentação reforçou um ponto prático essencial: o diagnóstico deve ser feito precocemente, com base na contagem de polimorfonucleares na ascite, sem aguardar cultura positiva para iniciar tratamento. Também foi lembrado que infecção em pacientes com cirrose descompensada e acute-on-chronic liver failure tem forte impacto prognóstico e se associa a maior mortalidade, principalmente quando acompanhada de necessidade de ventilação mecânica, vasopressores e maior gravidade da disfunção hepática.  

Outro aspecto interessante foi a discussão sobre amônia. Tradicionalmente associada à encefalopatia, ela foi apresentada também como moduladora da imunidade inata, com potencial prejuízo da fagocitose por neutrófilos, sugerindo que seu controle pode ter implicações além da esfera neurológica.  

No conjunto, essa sessão reforçou a ideia de que a sepse não pode ser pensada como uma entidade uniforme. Em pacientes com cirrose, a interação entre inflamação basal, imunossupressão, microbiota, farmacocinética alterada e múltiplas portas de entrada infecciosa torna o raciocínio necessariamente mais complexo. 

 

Mensagem final 

O primeiro dia do ISICEM 2026 deixou algumas mensagens práticas muito consistentes. 

A primeira é que a terapia intensiva precisa desconfiar mais de respostas fáceis. Alvos universais, gatilhos fixos e protocolos rígidos raramente dão conta da heterogeneidade do paciente crítico. 

A segunda é que plausibilidade biológica continua importante, mas não basta. Intervenções fisiologicamente atraentes podem melhorar parâmetros intermediários e, ainda assim, não alterar desfechos duros. 

A terceira é que a melhora do prognóstico em síndromes complexas como a sepse parece vir menos de uma intervenção isolada e mais de uma combinação entre reconhecimento precoce, suporte adequado e redução de iatrogenia. 

A quarta é que o futuro da terapia intensiva depende cada vez mais de identificar subgrupos. O desafio não é apenas reconhecer que um paciente está grave, mas entender qual paciente vai realmente se beneficiar de determinada intervenção, em qual momento e com qual intensidade.