Intubação na Embolia Pulmonar Aguda: Desfechos de Curto Prazo

A embolia pulmonar aguda (EP) grave representa uma das emergências cardiovasculares de maior mortalidade imediata. A partir do aumento abrupto da resistência vascular pulmonar e da pós-carga do ventrículo direito (VD), pode ocorrer um aumento da demanda de oxigênio miocárdico do VD, redução do débito ventricular direito, queda da pré carga do ventrículo esquerdo e colapso hemodinâmico e isso fundamenta o racional clínico para intervenções de reperfusão precoce nas formas de alto risco. 

As diretrizes da ESC de 2019 recomendam contra a intubação eletiva em pacientes com EP, reconhecendo os riscos potenciais associados à ventilação com pressão positiva que aumenta a pós-carga do VD, reduz o retorno venoso e a pré carga do lado direito, e pode precipitar colapso circulatório, mas não oferecem dados quantitativos sobre a magnitude desse risco nem orientações sobre como proceder quando a intubação é inevitável. A literatura disponível até então era composta por séries de casos pequenas, com populações heterogêneas e não descrevia os desfechos hemodinâmicos peri-intubação em um espectro amplo de indicações clínicas. 

É nessa lacuna que este estudo de Dhar e colaboradores se apresenta, apresentando a maior coorte descritiva de pacientes com EP aguda submetidos à intubação orotraqueal publicada até o momento. 

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo unicêntrico, no período de 2012 a 2021, cuja fonte de dados foi o registro prospectivo do Pulmonary Embolism Response Team (PERT) institucional, complementado por revisão sistemática do prontuário eletrônico.  

Foram elegíveis pacientes com EP confirmada por angiotomografia pulmonar (CTPA) que foram intubados dentro de 24 horas do diagnóstico de EP. Critérios de exclusão relevantes incluíram intubação prévia ao diagnóstico de EP (mais de 24 horas antes), ausência de documentação do evento de intubação ou de desfechos subsequentes, e presença de parada cardíaca ou necessidade de ECMO no momento da intubação. 

O desfecho primário foi instabilidade hemodinâmica ou morte dentro de 30 minutos da intubação, definida como necessidade nova ou aumentada de vasopressores, parada cardíaca ou instalação de ECMO. O desfecho secundário foi o mesmo composto avaliado dentro de 3 horas. Análises exploratórias compararam desfechos entre pacientes com EP central versus não central, com e sem strain de VD ao ecocardiograma e à CTPA, e por localização da intubação (PS, UTI, centro cirúrgico). A população final para análise de desfechos foi de 51 pacientes, o que, apesar de ser a maior série descritiva de EP intubada publicada, limita o poder inferencial das análises. 

Resultados 

O perfil clínico da coorte é de pacientes graves: idade média de 56 anos, 52% com EP central (sela ou artéria pulmonar principal), 59% com strain do VD na CTPA, 76% com strain do VD ao ecocardiograma nos que realizaram o exame, 71% com troponina elevada, e 73% já em uso de vasopressor no momento da intubação ou durante o procedimento. A indicação mais frequente de intubação foi insuficiência respiratória por hipoxemia (55%), seguida de facilitação de embolectomia cirúrgica (25%). 

Os desfechos peri-intubação foram alarmantemente frequentes. Dentro dos primeiros 30 minutos, 14% dos pacientes tiveram necessidade nova ou aumentada de vasopressor, 8% sofreram parada cardíaca e 2% necessitaram de ECMO — totalizando 18% de instabilidade hemodinâmica ou parada no desfecho primário. A janela de 3 horas revelou deterioração ainda mais expressiva: 51% dos pacientes apresentaram instabilidade hemodinâmica, 12% evoluíram para parada cardíaca e 10% necessitaram de ECMO, com mortalidade de 6% neste período. 

Os fatores associados a maior risco de instabilidade hemodinâmica foram EP central, strain do VD à CTPA e ao ecocardiograma. A intubação no pronto-socorro mostrou tendência não significativa a menor frequência de instabilidade hemodinâmica em comparação com UTI e centro cirúrgico, associação possivelmente confundida pelo perfil diferente dos agentes indutores utilizados em cada local: etomidato predominou no PS, midazolam na UTI. 

Do ponto de vista técnico, a RSI foi o método mais utilizado (85% dos casos documentados), a laringoscopia direta e a videolaringoscopia foram empregadas em proporções semelhantes (46% e 43%), e 86% das intubações foram bem-sucedidas na primeira tentativa, sem diferença entre os métodos. 

Conclusão 

Para o intensivista e o emergencista, este estudo mostra que a intubação em EP grave é um procedimento de altíssimo risco, com mais da metade dos pacientes evoluindo com instabilidade hemodinâmica clinicamente significativa nas primeiras 3 horas, e parada cardíaca ocorrendo em 12% deles nessa janela. 

A primeira implicação prática é a necessidade de uma postura antecipatória. Qualquer intubação em paciente com EP confirmada (especialmente central ou com evidência ecocardiográfica de strain do VD) deve ser encarada como procedimento de alto risco, com equipe e recursos preparados antes da indução: vasopressores em infusão ou prontos para uso imediato, desfibrilador acessível, via de acesso adequada, e idealmente discussão prévia sobre elegibilidade para ECMO e disponibilidade da equipe de suporte circulatório. O tempo entre a decisão de intubar e a intubação deve ser utilizado para otimização hemodinâmica.  

A segunda implicação diz respeito à escolha do agente indutor. Os dados deste estudo não permitem conclusões definitivas sobre qual agente é mais seguro, mas a tendência observada de menores complicações nas intubações realizadas no PS, onde etomidato foi predominante, é compatível com fisiopatologia da EP. Agentes vasodilatadores como propofol reduzem a pré carga do VD e a pressão de perfusão coronariana, podendo precipitar isquemia miocárdica e colapso circulatório em pacientes com VD já comprometido. Etomidato e cetamina têm perfil hemodinâmico mais neutro ou favorável nesse contexto. 

Apesar de o estudo não avaliar parâmetros ventilatórios detalhadamente, o racional é: PEEP elevada, volumes correntes excessivos e hipercapnia permissiva podem agravar a pós-carga do VD. A estratégia deve priorizar volumes correntes baixos, PEEP mínima necessária, manutenção de normocapnia e, sempre que possível, redução rápida do suporte respiratório à medida que a reperfusão (trombolítico, embolectomia) for realizada. 

O tamanho amostral de 51 pacientes para análise de desfechos é o principal viés do estudo, tornando todas as análises comparativas sujeitas a instabilidade estatística considerável. A heterogeneidade das indicações de intubação introduz viés de indicação que não pode ser controlado com as análises disponíveis. Por fim, a ausência de padronização dos protocolos de intubação reflete a prática real, mas impede conclusões sobre quais estratégias são superiores.