Introdução às Diretrizes ACLS 2025: Evidências e sistemas de cuidado

As diretrizes para reanimação cardiorrespiratória da American Heart Association (AHA), conhecidas com a sigla ACLS, são baseadas em revisão extensa e minuciosa de evidências, realizada pelo Comitê Internacional de Relação em Ressuscitação (International Liaison Committee on Resuscitation – ILCOR). São avaliados tópicos como:  suporte básico e avançado, nas áreas de medicina neonatal, pediátrica e de adulto, além de cuidados pós-parada, circunstâncias especiais, ética e elaboração de sistemas de cuidado (systems of care) ao redor do processo de ressuscitação.

A avaliação de cada recomendação é realizada com classe de recomendação (de forte a fraca e até com risco de dano) e nível de evidências (dependendo da qualidade dos estudos avaliados, como estudos randomizados controlados até estudos de menor qualidade e opinião de experts). A cada parte da diretriz, as recomendações são classificadas, e aparecem com cores diferentes, para dar uma gradação de importância: a cor verde indica alguma manobra ou medicação que deve ser realizada, enquanto a cor vermelha pode significar contraindicação ou mesmo risco de dano se for realizada. Enfim, a revisão do ACLS 2025 segue o mesmo padrão didático que sempre foi realizado e aperfeiçoado. 

Do ponto de vista metodológico, as diretrizes são revisadas e aprovadas por um comitê bem estruturado, com cegamento em relação aos experts que elaboraram o texto-base. E cada capítulo contém ao seu final uma tabela de autores e potenciais conflitos de interesse, principalmente se tiveram ou não ligação com a indústria ou financiamento de outro tipo, o que nos permite julgar a idoneidade da equipe editora. 

Os autores usaram também o sistema de avaliação de literatura GRADE e o consenso interno de qualidade de estudos de acurácia diagnóstica e de tratamento da ILCOR. As evidências foram categorizadas em altas, moderadas, baixas ou muito baixas. Podia haver um decréscimo de nível de acordo com vieses, inconsistência, imprecisão, viés de publicação ou relações indiretas de resultados. Também podia haver acréscimo/melhora de nível se ocorresse efeito amplo ou de dose-resposta. Eventualmente revisões sistemáticas que afunilaram uma questão mais focada, também puderam melhorar o nível de evidência. 

Do mesmo modo que em 2020, as diretrizes foram organizadas em grandes “pedaços” de conhecimento, como neonatal, pediátrico ou adulto; também assuntos como Ética e cuidados pós-parada tiveram um foco especial. Todas as partes são arrumadas na metodologia de: 

• tabela de recomendações; 
• sinopse; 
• texto de suporte para as recomendações; 
• figuras, fluxogramas e tabelas. 

Sistemas de cuidado 

A cadeia de sobrevivência é montada para dar uma visão geral do cuidado para indivíduos que sofreram parada cardíaca, customizada pela idade, etiologia ou local da parada (fora ou dentro do hospital). E tudo que cerca esta cadeia de sobrevivência pode ser considerado como sistemas de cuidado (no inglês systems of care), que envolve políticas, procedimentos, recursos humanos, informação e melhora da qualidade. 

A cadeia de sobrevivência foi criada em 1991, quando o intuito era alinhar a sequência: acesso precoce ao paciente – reanimação cardiorrespiratória – desfibrilação – cuidados avançados. Em 2010, a AHA incluiu o reconhecimento precoce e a ativação do sistema de resposta de emergência, reanimação cardiorrespiratória de alta qualidade, desfibrilação rápida, cuidados avançados de vida e cuidados pós-parada. O próximo avanço na cadeia de sobrevivência foi em 2020, quando foram feitas 4 versões: diferenciando crianças e adultos e o local da parada cardíaca – extra ou intra-hospitalar. Foi na versão passada também que o conceito de prevenção foi inserido no ponto inicial da cadeia de sobrevivência, ao mesmo tempo que apareceu um “link” para o conceito de recuperação. 

O objetivo primário do sistema de cuidado para a parada cardíaca é ressuscitar os pacientes de volta para suas funções e qualidade de vida, de forma que eles consigam retornar a uma vida normal. Secundariamente, procura-se o funcionamento efetivo da equipe de reanimação, a experiência do sobrevivente a longo prazo e dos componentes da equipe de saúde, além de garantia de qualidade e pesquisa na área de ressuscitação cardíaca. Em suma, o objetivo da reanimação cardiorrespiratória é realizar cada passo da cadeia de sobrevivência de maneira rápida, eficiente e efetiva. 

A sequência correta da cadeia de sobrevivência é: 

1. reconhecimento e ativação do sistema de emergência; 
2. promoção de reanimação cardiorrespiratória de alta qualidade; 
3. desfibrilação; 
4. ressuscitação avançada; 
5. cuidados no pós-parada cardíaca; 
6. recuperação e sobrevivência a longo prazo. 

Na atual versão de 2025, houve reversão em uma única cadeia de sobrevivência, para todas as formas de parada cardíaca, seja em crianças ou adultos, ou mesmo fora ou dentro do hospital. Depois de algumas versões nas quais a circulação teve prioridade sobre a respiração, a versão 2025 inclui um símbolo de reanimação cardiorrespiratória com a representação dos pulmões, reconhecendo a importância da ventilação na ressuscitação pediátrica e em uma minoria de adultos (como em “quase afogamentos” e intoxicação exógena por opioides). 

Uma diferença substancial no conceito da reanimação neonatal é a ênfase na respiração e ventilação, mais importante que nos eixos de reanimação de crianças e adultos. 

A conexão ausente na cadeia de sobrevivência em 2025 é a prevenção e preparação antes de uma parada cardiorrespiratória. Parece óbvio, mas evitar uma parada cardíaca, em um paciente que ainda está vulnerável e há medidas para o tratamento da condição pré-parada, é a melhor estratégia possível contra uma isquemia global e lesões de reperfusão. Modelos preditivos com sinais vitais e outros dados fisiológicos e epidemiológicos estão sendo aplicados para a prevenção de parada cardíaca. Cita-se alguns exemplos: acesso rápido a naloxone para pacientes intoxicados por fentanil, partos complicados em pacientes obstétricas, reconhecimento e tratamento imediato para estados de choque. Este conceito de prevenção é perfeitamente aplicável nos hospitais, mas talvez seja possível em paradas extra-hospitalares, principalmente se o reanimador leigo é auxiliado por teleatendimento, em uma central de emergências. 

Cada sistema de cuidado deve ser remodelado de acordo com o ambiente onde ocorre o evento, no caso a parada cardíaca. Eventos extra-hospitalares devem envolver pessoal leigo, que podem ser treinados para reconhecer e participar de todo o processo, incluindo desfibrilação, teleatendimento, suporte básico, até chegar ao suporte avançado de vida. 

Eventos intra-hospitalares são diferentes, principalmente pela equipe que vai se envolver inicialmente no processo, sendo profissionais de saúde como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, psicólogos e outros ainda que vão participar dos cuidados pós-parada. Após alta, assistentes sociais, médicos, familiares e amigos são partes importantes no cuidado e manutenção da recuperação. E finalmente deve-se promover educação e treinamento para todos os candidatos à participação dos sistemas de cuidado, desde leigos até profissionais que atuam nos hospitais. 

Tabela: Classificação das recomendações e do nível de evidência da literatura