Insuficiência respiratória aguda em pacientes imunocomprometidos

Nos últimos 20 anos um manuseio de pacientes e mono comprometidos melhorou substancialmente. Foram vários avanços na área de hematologia, oncologia, transplante e doenças autoimunes, além do tratamento mais efetivo de HIV/AIDS. Enquanto a internação em UTI desses pacientes era praticamente proibida no século passado. Atualmente são pacientes que têm melhor prognóstico e sobrevivem a doenças graves, desde que haja suporte em tecido intensivo. O prognóstico destes pacientes era muito ruim há mais de 20 anos atrás, e, portanto, a internação em UTI era realizada apenas em casos mais leves de doença. Hoje em dia, pacientes e imunocomprometidos que têm algum quadro grave de doença são admitidos em UTI e apresentam boa chance de recuperação.  

A insuficiência respiratória aguda é a causa mais comum de internação em UTI desta população. A etiologia deste quadro pode ser complexa e multifacetada. Infecções, efeitos adversos de medicações, hemorragia alveolar, progressão da malignidade e outras condições não-infecciosas são diagnósticos diferenciais dos quadros respiratórios graves. Muitas vezes os pacientes precisam de ventilação mecânica, seja não-invasiva ou invasiva, e o prognóstico destes casos são ruins. Os dados de mortalidade foram gerados ainda na década de 90 e 2000, com desfechos desanimadores. Por isso, os autores decidiram atualizar os dados de prognóstico e falência respiratória em pacientes imunocomprometidos. 

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Nurse monitoring male patient receiving oxygen in hospital bed. Intensive care, respiratory support, treatment, recovery and patient care concept.

Métodos: 

Eles realizaram um estudo observacional de dados retrospectivos e em 26 países, contando com 103 unidades de tratamento intensivo. Os pacientes elegíveis foram adultos com PaO2 menor que 60 mmHg ou saturação de oxigênio menor que 90% em ar ambiente, frequência respiratória acima de 30/minuto, uso de musculatura respiratória acessória, dispneia em repouso e cianose. Os pacientes foram incluídos ser precisavam de oxigênio suplementar acima de 6L/min. Os pacientes foram classificados como imunocomprometidos com as seguintes doenças: neoplasia hematológica, neoplasia de órgão sólido, transplante de órgãos sólidos, doenças sistêmicas autoimunes, uso de corticoide por mais de 30 dias ou terapia em alta dose (mais que 1 mg/kg/dia) nos últimos 30 dias. Foram excluídos pacientes com HIV/AIDS.  

O estudo foi conduzido com revisão de prontuários entre Janeiro de 2017 e Dezembro de 2023, totalizando 7 anos de observação. Coletou-se dados de gravidade como escore SOFA e critérios de Sara de Berlim 2012. A avaliação diagnóstica da etiologia do quadro respiratório ficou de acordo com cada unidade. A avaliação poderia ser feita com broncoscopia ou culturas de amostra de secreção respiratória, além de exames sanguíneos como testes rápidos e culturas. Foram feitas também avaliações de imagem como ecocardiograma e tomografia. Testes rápidos de antígeno no sangue e na urina foram realizados se havia disponibilidade destes nos hospitais. Houve uma significativa variação desta investigação de acordo com o centro, sem haver um padrão determinado de rotina. O objetivo primário do estudo foi avaliar a mortalidade em 30 dias e identificar fatores relacionados a estes este desfecho. Secundariamente se pesquisou fatores de risco para intubação traqueal.  

Resultados:  

Foram incluídos 9.854 pacientes. A maior parte desses pacientes (70%) tinham indicação de tratamento completo sem nenhuma limitação; 4% tinham indicação de tratamento limitado; e outros 4% tinham ordem de não-intubação e 3% de não-reanimação; apenas 1% dos pacientes estavam plenamente em cuidados paliativos. 60% dos pacientes eram homens, com idade média de 64 anos. 

As causas de imunossupressão foram as seguintes: neoplasia hematológica (48%), neoplasia sólida (38%), colagenoses (18%) e transplante de órgãos sólidos (9%). O uso ativo de medicações imunossupressoras estava presente em 33% dos casos e 9% dos pacientes estavam recebendo imunoterapia. Os pacientes tinham em torno de 10 meses do diagnóstico inicial. Uma pequena parte tinha performance status ruim (17%), o que denota que a admissão em UTI foi provavelmente selecionada para pacientes de melhor prognóstico. O tempo de doença até a hospitalização era em torno de 2 a 3 dias. O escore SOFA foi de 7 pontos (mediana) e a relação de oxigenação PaO2/FiO2 na entrada foi de 198. Quase um terço dos pacientes tinha critério de SARA e 16% já tinha SARA grave no momento da admissão. 35% dos pacientes apresentaram neutropenia. Quase 20% dos pacientes estavam em fase de remissão da doença. Por outro lado, a doença que leva à imunossupressão estava sem controle em 18% dos pacientes.  

Entre os aspectos mais interessantes do estudo estava a descrição da etiologia da insuficiência respiratória. A maioria dos quadros era causada por infecções bacterianas (42%), com quase 30% dos casos com documentação microbiológica. As bactérias gram-negativas foram as mais foram isoladas, como E coli, Klebsiella e Pseudomonas. Em segundo lugar, a causa mais comum foi de infecções virais (20%): o estudo transcorreu durante a pandemia de Covid e, por isso esse vírus foi o mais isolado seguido de enterovírus, rinovírus, influenza, sincicial respiratório e parainfluenza. A seguir foram as infecções fúngicas (8%), sendo a mais comum por Pneumocystis seguido de Aspergillus sp. Edema agudo cardiogênico esteve presente em 7% dos pacientes e SARA associada a choque séptico de sítio não pulmonar em 7% também. Outras causas de quadro respiratório foram pneumonite aspirativa (3%), embolia pulmonar (2,5%) e toxicidade pulmonar mediada por drogas (2%); em 15% dos pacientes a causa da insuficiência respiratória não foi diagnosticada. Um detalhe curioso é que em 54% havia mais de uma causa possível para o quadro de insuficiência respiratória, ou seja, a etiologia do quadro respiratório agrega coinfecções ou doenças infecciosas associadas com não-infecciosas (exemplos: coinfecção vírus-bactéria ou pneumonite por medicamentos usados para imunossupressão). 

A mortalidade em 30 dias foi de 47%. A mortalidade da UTI foi 37% e em 90 dias foi de 55%. Os fatores de risco associados à mortalidade foram: idade, outras comorbidades fragilidade, tempo da hospitalização até a admissão na UTI, dados fisiológicos como frequência respiratória e redução da consciência e infecção fúngica. O fato de não identificar a causa da doença respiratória e por fim, fatores associados ao tratamento intensivo, como choque necessidade de terapia renal substitutiva também foram fatores de risco.E alguns fatores estavam associados à menor mortalidade como transplante, colagenoses, melhor troca gasosa no início do quadro, edema pulmonar cardiogênico e suporte respiratório inicial com cateter de alto fluxo de oxigênio. 

Em relação ao objetivo secundário, 56% dos pacientes necessitaram intubação traqueal.  

Entre os fatores protetores para esses desfecho destacam se comorbidades como leucemia mieloide aguda, melhor troca gasosa e edema pulmonar cardiogênico. O risco de intubação teve relação com a gravidade da hipoxemia. 

Em relação à modalidade de tratamento da insuficiência respiratória, 52% dos pacientes usando suporte com oxigênio tradicional, 1996 (19%) com cateter de alto fluxo, 921 (9%) com ventilação não invasiva e outros 2015 (20%) dos pacientes precisando de intubação e ventilação invasiva já na apresentação na UTI. Uma pequena parte destes pacientes usaram cateter de alto fluxo alternando com ventilação não invasiva (202 pacientes).  

Numa análise preliminar, o uso de cateter de alto fluxo de oxigênio esteve associado à menor mortalidade, porém quase 30% das revisões de prontuário tiveram falta de dados sobre o suporte respiratório. Portanto, quando os autores fizeram um tratamento de dados “missing”, o efeito da terapia com cateter de alto fluxo já não foi mais significativa para mortalidade, porém, a terapia com cateter de alto fluxo e ventilação não invasiva estiveram associadas à redução significativa de intubação.  

Conclusões: 

• A investigação da etiologia da insuficiência respiratória é extremamente importante e pode influenciar a mortalidade; 

• A coexistência de 2 ou mais etiologias é comum e a investigação deve ser mais extensa nos pacientes imunocomprometidos em insuficiência respiratória aguda; 

• Suporte respiratório com cateter de alto fluxo de oxigênio e ventilação não invasiva podem reduzir o risco de intubação, embora não sejam influentes para mortalidade; 

• Os pacientes imunocomprometidos com insuficiência respiratória aguda não devem demorar para chegar na UTI, iniciar seu tratamento e a maior parte deles tem um prognóstico bom e doença em remissão.