Início da terapia renal substitutiva na UTI

A lesão renal aguda (LRA) afeta até 50% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), sendo associada a um aumento de mortalidade e risco de progressão para doença renal crônica. A terapia de substituição renal (TSR) é frequentemente empregada, mas permanece controverso o momento e a forma ideal de sua utilização.  

Estudos randomizados (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI, ELAIN) demonstram que iniciar TSR precocemente, na ausência de complicações ameaçadoras à vida, não melhora a sobrevida, mesmo em pacientes com LRA KDIGO estágio 2 ou 3. Estratégias de adiamento podem evitar a necessidade de TSR em até 50% dos casos, devido à recuperação espontânea da função renal. Por outro lado, o início precoce pode acarretar maior mortalidade em pacientes não oligo-anúricos, risco de dependência renal a longo prazo, hipofosfatemia, hipotensão e infecção associada a um cateter. 

Apesar disso, atrasos excessivos (>72 horas após o início da LRA estágio 3) podem ser prejudiciais, especialmente em pacientes com oligúria persistente e ureia >112 mg/dL. 

Situações com indicação imediata: 

A TSR deve ser iniciada prontamente diante de: 

• Hipercalemia grave (> 6,5 mmol/L) ou refratária ao tratamento clínico  

• Acidose metabólica refratária (pH ≤ 7,20 não responsiva a bicarbonato). 

• Sobrecarga volêmica com repercussão clínica, especialmente com hipoxemia associada. 

• Síndrome urêmica (encefalopatia, pericardite, mioclonias) 

O uso de ultrassonografia pode complementar o exame clínico e os dados laboratoriais na avaliação do status volêmico. 

 

Outras situações para considerar início: 

• BUN > 112 mg/dL + oligoanúria persistente
• Congestão refratária com sinais clínicos + POCUS (VCI, VEXUS) + Rx alterado
• Falha progressiva de função renal sem reversão > 72h

Escolha da modalidade: IHD vs CRRT 

Não há diferença significativa de mortalidade entre hemodiálise intermitente (IHD) e terapia contínua (CRRT). A escolha depende principalmente da estabilidade hemodinâmica e do contexto clínico: 

• CRRT: preferida em pacientes instáveis, sob vasopressores ou com sobrecarga volêmica significativa. 

• IHD: segura em pacientes estáveis, com menor escore de gravidade (SOFA <10). Duração: 3–4 horas 

 

Outros cuidados na prescrição: 

• Dose recomendada: CRRT com depuração de 20–25 mL/kg/h. 

• Anticoagulação: uso de citrato prolonga a vida útil do filtro e reduz eventos hemorrágicos em comparação à heparina. 

• Modalidade de depuração: não está claro se hemofiltração (convecção) oferece vantagem sobre hemodiálise (difusão). 

• Taxa de ultrafiltração: estratégias agressivas de remoção hídrica podem levar à instabilidade hemodinâmica. Ensaios clínicos estão em andamento para definir a melhor abordagem. 

 

Conclusões e mensagem prática

A maioria dos pacientes com LRA na UTI pode se beneficiar de uma estratégia de observação ativa e adiamento da TSR, exceto em casos com complicações urgentes. A escolha da modalidade de TSR deve ser individualizada, considerando estabilidade hemodinâmica e objetivos clínicos. Estratégias precoces em pacientes sem urgência possuem maior índice de complicações e maior mortalidade.