Hemoadsorção de citocinas inflamatórias - O sonho acabou?

A sepse é uma síndrome que reúne presença de infecção e disfunções orgânicas, mediadas por uma resposta inflamatória mal regulada pelo organismo. Nem todos com infecção desenvolvem sepse, mas a população que a desenvolve pode ter mortalidade em torno de 50%. O tratamento mais importante é começar rapidamente antibióticos e iniciar suporte a disfunções orgânicas, como vasopressores para choque e ventilação mecânica para hipoxemia grave. Mas sempre pairou a dúvida se a modulação da resposta inflamatória poderia ser um adjuvante do tratamento e acelerar a recuperação ou reduzir mortalidade. Foram várias tentativas, incluindo medicações contra citocinas e imunoglobulinas policlonais: não houve sucesso. Porém a terapia de retirada ativa de toxinas (incluindo citocinas) pode ser realizada com hemodiálise e/ou hemoadsorção. Há a observação que o uso de membranas específicas conseguem filtrar moléculas bem pequenas, que incluem várias citocinas. No passado, o uso de algumas substâncias que adsorvem citocinas como polimixinas foram utilizadas com hemodiálise. Estudos observacionais até deram perspectiva otimista para esta terapia, mas não prosperou após maiores amostras. 

E o CytoSorbⓇ ? É um dispositivo de purificação do sangue, que pode reduzir o nível de moléculas hidrofóbicas com massa molecular de até 55 kDa. Resultados positivos em doentes críticos, por exemplo após parada cardíaca, encorajaram outros estudos. Ele pode ser usado com ou sem hemodiálise concomitante. O efeito de redução de aminas vasopressoras e melhora do choque pode ser expressivo. Foi visto também que o soluto decorrente da ultrafiltração destes pacientes graves é rico em várias citocinas inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6). 

Objetivos e Metodologia 

Os autores fizeram uma revisão sistemática, procurando artigos em 4 bases: Pubmed, EMBASE, Scopus e Web of Science. Os termos usados foram CytoSorbⓇ, hemoadsorção, sepse, choque séptico, mortalidade, escore SOFA e tempo de permanência. O objetivo foi avaliar se a terapia com CytoSorbⓇ influenciou algum dos desfechos de gravidade de disfunções orgânicas, mortalidade ou permanência na UTI ou hospital. Eles focaram a procura entre 2016 e 2024 para incluir estudos que considerassem a nova definição de sepse: de 506 citações, sobraram 86 analisadas e finalmente 10 referências selecionadas. 

Resultados 

Os estudos apresentaram amostras de 20 a 116 pacientes. Todos os estudos foram realizados em países europeus, exceto 1 indiano. Quatro estudos analiasaram os efeitos isolados do CytoSorbⓇ e os outros avaliaram o mecanismo conjuntamente com hemodiálise. A mortalidade variou entre 21% até 78%, fruto de muita heterogeneidade entre os estudos.  

A meta-análise demonstrou uma mortalidade hospitalar semelhante entre os grupos com ou sem a terapia (odds ratio 0,95, 95% CI [0,58-1,56], p = 0,85). Nos estudos com comparação com terapia substitutiva renal, observou-se uma diminuição na mortalidade em pacientes tratados com CytoSorbⓇ e diálise em comparação com diálise apenas (odds 0,97, 95% CI [0,46-0,98], p = 0,04). Ao se analisar o início precoce do tratamento (no mesmo dia do diagnóstico do choque séptico), o tratamento com CytoSorbⓇ se associou ao aumento na mortalidade (odds 2,02, 95% CI [1,06-3,85], p = 0,03). Não houve diferença significativa na duração da UTI nem na pontuação do escore SOFA. Portanto, não parece haver influência na gravidade nem no tempo de UTI. 

O que pode ter gerado estes resultados? Veja a seguir algumas teorias: 

• Os estudos foram heterogêneos, com populações diferentes, sítios de infecção variados e de vários países e hospitais distintos entre si; 

• A adsorção de citocinas é o objetivo, mas elas podem ser pró ou anti inflamatórias, e um equilíbrio é difícil de alcançar; o CytoSorbⓇ não é específico e pode modular negativamente também a resposta inflamatória; 

• Não é só as pequenas moléculas de citocinas que são filtradas, mas medicamentos também, principalmente antibióticos – estudos de bancada mostraram redução de nível sérico de vários antibióticos com uso do CytoSorbⓇ e principalmente nas primeiras horas de uso, quando ainda não se alcançou o “steady-state” dos antimicrobianos. 

• Eu vejo este modelo de purificação como engenhoso, mas a sepse é mais complexa do que pensamos, e o uso do CytoSorbⓇ pode oferecer uma “emenda pior que o soneto”. OS autores ainda fazem menção a um possível estudo controlado prospectivo, que seria o mais confiável do ponto de vista científico, mas esta meta-análise com 10 estudos e tamanho amostral significativo traz pessimismo para o uso de CytoSorbⓇ na Sepse. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

O CytoSorbⓇ é um método de purificação do sangue que teoricamente poderia reduzir inflamação no paciente com sepse e choque séptico, mas seu uso não agregou benefícios ao tratamento “standard”; 

O exemplo do CytoSorbⓇ traz luz para a complexidade da Sepse, porque será muito difícil que uma intervenção apenas faça a diferença na redução da mortalidade, com exceção do início rápido de antimicrobianos; 

Continuemos fazendo o bom “arroz com feijão” do protocolo, com reconhecimento precoce, antibióticos e suporte às disfunções orgânicas.