Fluidoterapia no paciente crítico – como fazer?

A fluidoterapia permanece um dos pilares do manejo do paciente crítico, especialmente na sepse e no choque circulatório. No entanto, evidências mostram que tanto a hiporressuscitação quanto o excesso de fluidos estão associados a piores desfechos. Assim, o volume administrado deve ser entendido como uma intervenção dinâmica, dependente do tempo e da fase da doença, e não como uma conduta fixa. 

O conceito ROSE (Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation/de-resuscitation), originalmente proposto por Malbrain et al., propõe fases sistematizadas para que a fluidoterapia seja adequadamente conduzida: 

Fase de ressuscitação 

O objetivo é restauração rápida da perfusão tecidual e reversão da hipovolemia. Frequentemente nesta fase a monitorização é limitada ou inexistente. As diretrizes ESICM 2025 sugerem até 30 mL/kg de cristaloides na ressuscitação inicial da sepse, enfatizando reavaliações frequentes e adaptação ao contexto clínico. 

Evidências como o estudo CLOVERS de 2023 indicam que sobrecarga volêmica precoce pode ser deletéria, especialmente em ambientes de poucos recursos, portanto a ressuscitação precoce é potencialmente salvadora, mas não deve ser rígida nem automática, mas sempre individualizada. 

Fase de otimização 

O objetivo é administrar fluidos apenas se houver probabilidade de aumento do débito cardíaco e melhora da perfusão. 

Fluid challenge típico: 3–5 mL/kg em 10–15 min, com avaliação objetiva da resposta (aumento do VS ou do DC) 

• Como avaliar? 

• Testes dinâmicos de responsividade (elevação passiva de pernas, variação da pressão de pulso). 

• Ultrassonografia à beira-leito. 

O estudo FENICE mostrou grande variabilidade global na prática e uso persistente de marcadores estáticos (ex.: PVC), apesar da baixa acurácia. 

O maior desafio é avaliar a tolerância a fluidos, não apenas responsividade. O US pulmonar, escore VExUS e a água extravascular pulmonar são ferramentas para este objetivo. 

O ANDROMEDA-SHOCK-2 oferece evidência prática de que protocolos guiados por perfusão e fisiologia melhoram a eficiência da ressuscitação. 

Fase de estabilização 

O objetivo é minimizar a entrada de fluidos após restauração da perfusão. Recomenda-se prescrição diária individualizada, baseada em necessidades reais e balanço cumulativo. Deve-se ter atenção especial aos “fluidos ocultos” (diluentes de drogas, nutrição, hemoderivados) e aos fluidos de manutenção, frequentemente superprescritos e associados a distúrbios eletrolíticos e balanço hídrico. 

4. Fase dedes-ressuscitação(evacuation) 

O objetivo é a remoção ativa de fluidos acumulados quando há sobrecarga. Ainda não está claro se a des-ressuscitação deve ser sistemática ou restrita a pacientes com congestão orgânica manifesta. 

• Indicações: 

• Ausência de responsividade a volume. 

• Redução ou suspensão de vasopressores. 

• Resolução de sinais de hipoperfusão. 

As diretrizes ESICM 2025 sugerem que sejam utilizadas estratégias protocolizadas com diuréticos e que terapias extracorpóreas sejam reservadas a pacientes com outra indicação formal de TRS. 

Conclusão 

A fluidoterapia não é um ato único, mas um processo contínuo que deve acompanhar a trajetória do paciente crítico. O manejo ideal envolve reavaliação frequente e uso de monitorização sempre que possível para integração entre responsividade, tolerância e necessidade real de fluidos. 

Estratégias restritivas vs. liberais isoladamente não mudaram mortalidade em grandes ensaios — apoiando a abordagem guiada por perfusão/responsividade. Sinais clínicos simples (CRT) + testes dinâmicos são ferramentas validadas para orientar fluidos eficientemente.