Febre amarela em Terapia Intensiva: o que sabemos?

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Recentemente, vivemos um surto de febre amarela silvestre no Brasil que aumentou significativamente os riscos de reurbanização da doença. A mortalidade entre 2017 e 2018 foi de 34,6% ( 745 dos 2154 casos confirmados). Os casos, encaminhados ao tratamento em terapia intensiva, impressionavam pela gravidade e havia poucas evidências de abordagens terapêuticas.

A Dra Denise Medeiros apresentou dados epidemiológicos do surto e sua experiência com os casos que acompanhou da doença durante o Fórum Internacional de Sepse que ocorreu no Rio de Janeiro este mês. Vamos destacar os principais pontos abordados.

Como diagnosticar a febre amarela?

Nos casos suspeitos, é importante avaliar a história epidemiológica, viagens, atividades que envolvam exposição ao mosquito em áreas com evidências de circulação do vírus. Além disso, deve-se avaliar o passado de imunização. Os sinais clínicos mais importantes são: febre, calafrios, mialgia, náuseas, vômitos, diarreia, icterícia e sintomas hemorrágicos. No laboratório, o paciente pode apresentar leucopenia, aumento de AST e ALT, INR alargado, plaquetopenia e PRC baixa.

Quais os diagnósticos diferenciais?

Leptospirose, hantavirose, hepatite viral, malaria, febre maculosa.

Febre amarela maligna

Deve-se suspeitar deste diagnóstico quando ocorrer rápida evolução para acidose metabólica, falência renal e coagulação intravascular disseminada com manifestações hemorrágicas. A morte, nestes casos, geralmente está relacionada a choque refratário ou encefalopatia grave.

Desafios no tratamento da febre amarela grave

Muitas dúvidas permeiam o tratamento da febre amarela grave. No manejo da encefalopatia, por exemplo, há o questionamento sobre se o uso de medidas para encefalopatia hepática pode ajudar. Também há dúvidas a respeito do uso de anticonvulsivantes profiláticos.

Com relação ao tratamento das coagulopatias, a tromboelastografia, se disponível, pode evitar o excesso de transfusão de plasma. Em casos de sangramento contínuo, testes convencionais de coagulação podem ser enganosos e a administração de plaquetas e crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio é aconselhável.

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Algumas terapias específicas têm sido testadas, como o sofosbuvir, que foi usado empiricamente durante o surto em vários pacientes, mas até o momento não parece ter apresentado mudança de mortalidade nos casos graves. A ivermectina também foi usada no surto, tendo em vista ser um inibidor da replicação do flavivirus e por ser considerada segura e barata. Não há estudos randomizados controlados que apoiem o uso destas drogas.

O transplante hepático foi realizado em alguns pacientes no período do surto. No HC-FMUSP foram registrados um total de 92 casos de febre amarela, 25 indicações de transplante, com sete transplantados, dos quais 4 (57%) foram a óbito. Entre os 18 casos que não transplantaram, 16 foram a óbito (89%). Neste período, foi aprovada uma portaria para regulamentar as indicações de transplante hepático em febre amarela.

Falência renal e HD na febre amarela

Na insuficiência renal, em casos de febre amarela grave, observa-se que geralmente há um componente pré renal, porém pode haver lesão renal pelo vírus também. A indicação de hemodiálise ocorre geralmente por acidose mista refratária com hiperlactatemia.

Como evitar complicações?

• Muito cuidado durante procedimentos invasivos.
• Transfunda (plaquetas, plasma e crioprecipitado) antes de procedimentos invasivos planejados.
• Guie os acessos profundos por ultrassonografia.
• Opte por uma linha arterial precoce, que pode ajudar na coleta de laboratório.
• Infunda glicose para evitar hipoglicemia
• Em caso de necessidade de nutrição enteral, utilize sonda oroentérica para evitar sangramentos.

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Referências:

• Palestra do Fórum Internacional de Sepse 2019 realizada por Denise Medeiros.