Eventos adversos do uso de vasopressor em acesso venoso periférico

O choque é definido como a utilização inadequada de oxigênio pelas células, resultando em hipopefusão tecidual. Além da reposição de líquidos, o uso de vasopressores é a terapia de escolha. O início desta terapêutica muitas vezes é atrasada por conta da dificuldade de realizar acesso venoso profundo. Por isso, recentemente aprofundou-se o estudo sobre uso de acesso periférico para vasopressores. No entanto, este uso pode estar associado com eventos adversos como extravasamento de vasopressor no subcutâneo e isquemia de membros. Por outro lado, a inserção de vasopressores em acesso venoso periférico pode até poupar uma punção venosa profunda, desde que o paciente melhore e fique no máximo com uma dose reduzida de vasopressor. 

Os autores realizaram então uma revisão sistemática com metanálise para checar eventos adversos relacionados ao uso de vasopressor em acesso venoso periférico e, secundariamente, se o uso da punção venosa periférica pode poupar uma profunda em pacientes com choque. 

Métodos: 

Os eventos adversos foram classificados entre menores em maiores. Eventos menores incluíram dor, edema ou tumefação no local do acesso, infiltração, extravasamento, inoculação errada no tecido, celulite e tromboflebite – todos necessitando apenas de tratamento conservador. Eventos adversos maiores incluíram necrose tecidual ou da pele, isquemia do membro, tromboembolismo venoso e qualquer evento com necessidade de intervenção cirúrgica.  

Além de acessos periféricos com jelco, os autores também incluíram estudos com midline. Os cateteres midline têm sido cada vez mais usados como uma alternativa intermediária entre o jelco e um cateter venoso profundo mais longo – PICC. 

Os estudos incluídos seguiram os seguintes critérios: (1) pacientes adultos; (2) pacientes com hipotensão choque ou doença crítica com risco de choque; (3) a administração de vasopressor por acesso venoso periférico; (4) report de qualquer evento adverso e a proporção de evitar cateter venoso profundo; (5) estudos randomizados controlados ou coorte observacional retrospectiva ou prospectiva e série de pelo menos 10 casos. A fim de analisar qualquer viés de seleção, os autores fizeram análises de subgrupos pré especificados, como publicação antes ou depois de 2021 (ano no qual a Surviving Sepsis Campaign recomendou o acesso periférico como opção para vasopressores), design do estudo (observacional ou estudo de intervenção), duração de infusão de vasopressor por menos ou mais de 24 horas, tamanho do cateter venoso periférico e tipo do cateter venoso periférico jelco ou midline. 

Resultados:

Foram identificadas mais de 8.000 publicações e os autores incluíram 49 estudos para a revisão sistemática. Todos os estudos elegíveis foram publicados entre 1997 e 2025, com o total de 33.060 cateteres usados para vasopressor por via periférica. A maior parte dos estudos foram observacionais e retrospectivos (63%) seguidos de estudos observacionais prospectivos (28%), estudos clínicos randomizados (8%) e o restante com série de casos. Cerca de 53% dos estudos foram conduzidos em UTI, seguido de 18% no setor de emergência, 4% em enfermaria e o restante em outro setores. Infelizmente 61% dos estudos tinham algum viés e havia grande heterogeneidade entre os estudos. 

Foram 90% de acessos usados por jelco, seguidos de midline 8%. A imensa maioria dos estudos usou cateteres menores que 22 G (ou seja de maior diâmetro). E a metade dos acessos foram colocados em posição superior à fossa antecubital. O vasopressor mais frequentemente investigado foi a noradrenalina em 30 estudos (61%) seguido de adrenalina (22%), fenilefrina (22%) e dopamina (16%).  

Análise da incidência de eventos adversos: dos mais de 31.000 cateteres, houve 735 eventos adversos menores, mais comumente hematoma, extravasamento e descoloração da pele. A taxa de incidência de evento adverso menor para noradrenalina foi de 2,6%, resultado semelhante à fenilefrina. Quando consideramos todos os vasopressores coletivamente, a taxa de incidência de evento adverso leve foi de 2,3%. Encontrou-se 31 eventos adversos maiores, incluindo 30 eventos de tromboembolismo e de 1 caso de necrose tecidual, precisando de fasciotomia. Houve tendência para menor número de eventos adversos maiores com o cateteres midline. A incidência de eventos adversos maiores do conjunto de cateteres periféricos foi de 0%, sendo considerada muito baixa; e foi o único resultado com heterogeneidade perto de 0%, ou seja, mostrou de modo eficiente que essa incidência para eventos graves é rara.  

Cancelamento de punção venosa profunda: em 38 estudos com mais de 15 mil cateteres periféricos, foi possível evitar o acesso venoso profundo em 59,7% dos eventos das oportunidades. Houve grande variabilidade desta taxa nos estudos, girando de 0 até 100% e grande heterogeneidade entre os estudos. 

A análise de sensibilidade e de subgrupos mostrou que, devido à grande heterogeneidade de resultados, a taxa de eventos adversos e cancelamento de acesso venoso profundo variaram bastante, dependendo dos subgrupos analisados, por exemplo, estudos mais recentes. Depois de 2021 tiveram uma tendência ao maior número de eventos adversos 3,4% versus 1,4% antes de 2021. Estudos prospectivos observacionais também demonstraram uma maior incidência de eventos adversos 4,5% versus 1,5% em estudos observacionais retrospectivos. O cancelamento de acesso venoso profundo foi mais comum em estudos que ocorreram em enfermaria e centro cirúrgico. Por último, os estudos que analisaram cateterismo midline também demonstraram uma maior proporção de evitar acesso profundo do que nos cateteres periféricos tradicionais (84% vs 58%). 

Limitações da revisão: (1) A maioria dos estudos incluídos foi de coorte retrospectiva que carregam intrinsecamente o maior risco de viés. (2) Houve também grande heterogeneidade entre os estudos, com protocolos diferentes, designs diferentes de estudo e locais de estudo diferentes (UTI, enfermaria, emergência, centro cirúrgico). (3) Não foi possível também analisar a dosagem e a concentração da solução de preparo dos vasopressores.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

• A administração de vasopressores por via periférica apresentou uma baixa incidência de eventos adversos; 

• Os resultados sugerem que, com monitoramento apropriado, a administração de curto prazo por meio de cateteres periféricos curtos em veias proximais representa uma alternativa segura aos cateteres profundos, sendo útil especialmente quando o acesso central não está disponível imediatamente ou quando a rapidez no início do tratamento é necessária.