EUROBRAZIL 2026: Terapia fluídica e suporte circulatório

Durante o II Congresso EuroBrazil, os Drs. Ciro Leite Mendes (Brasil) e João Galantier (Brasil) conduziram a sessão temática com especialistas internacionais e nacionais de grande relevância: Jean-Louis Teboul (França), Alexandre Biasi Cavalcanti (Brasil), Ludhmila Abrahão Hajjar (Brasil), Filomena Regina Barbosa Gomes Galas (Brasil) e Marlies Ostermann (Inglaterra). A sessão abordou de forma integrada o manejo hemodinâmico no choque, com foco em individualização terapêutica e uso racional de intervenções. 

 

Raciocínio Clínico 

O manejo contemporâneo do choque, especialmente o séptico, evoluiu de uma abordagem protocolar rígida para uma estratégia dinâmica, guiada por fisiologia. O ponto central deixa de ser “quanto fluido administrar” e passa a ser “quem realmente se beneficia de fluido”. 

A avaliação da responsividade volêmica, destacada por Teboul, reforça que apenas uma parcela dos pacientes responde a volume, tornando essencial o uso de testes dinâmicos (elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso, testes de oclusão expiratório). A administração indiscriminada de fluidos pode agravar congestão, disfunção orgânica e mortalidade. 

Na sequência, Cavalcanti enfatiza a ressuscitação personalizada, integrando macro e microcirculação, tempo de doença e heterogeneidade da sepse. A estratégia deve ser adaptativa, considerando fenótipo hemodinâmico e resposta ao tratamento. 

Hajjar reforça que vasopressores devem ser iniciados precocemente quando há hipotensão refratária, com a noradrenalina como primeira escolha, evitando atraso que perpetua hipoperfusão. Já Galas destaca que o uso de inotrópicos deve ser guiado por evidência de disfunção miocárdica e baixo débito, e não apenas por pressão arterial. 

Por fim, Ostermann traz um ponto crítico frequentemente negligenciado: o descalonamento. Após a fase de ressuscitação, o excesso de fluido deve ser ativamente removido, com estratégias como diuréticos ou ultrafiltração, visando restaurar o equilíbrio hídrico e reduzir sobrecarga. 

 

Limitações e Desafios 

A aplicação prática desses conceitos enfrenta limitações importantes na UTI. A avaliação da responsividade volêmica pode ser dificultada por arritmias, ventilação espontânea ou baixa disponibilidade de monitorização avançada. Além disso, muitos testes dinâmicos exigem treinamento e interpretação adequada. 

A heterogeneidade da sepse representa um grande desafio, pois pacientes com o mesmo diagnóstico podem apresentar perfis hemodinâmicos completamente distintos. Isso limita a aplicação de protocolos universais. 

Outro ponto crítico é o risco de sobrecarga hídrica acumulada, frequentemente subestimado nas primeiras 24–48 horas. A transição entre ressuscitação e descalonamento nem sempre é clara, levando à manutenção desnecessária de fluidos. 

O uso de vasopressores e inotrópicos também pode ser enviesado por metas simplistas (como pressão arterial isolada), sem integração com perfusão tecidual. Além disso, a decisão entre diuréticos e ultrafiltração ainda carece de critérios bem definidos em muitos cenários clínicos. 

 

Principais vieses na prática clínica em UTI 

• Viés de sobrecarga de fluidos (fluid bias)
  Tendência a administrar volume excessivo na fase inicial, sem reavaliação dinâmica, levando a congestão e piora de desfechos.  
• Viés de parâmetros estáticos
  Uso inadequado de variáveis como PVC ou PAM isoladamente para guiar conduta, ignorando baixa acurácia para prever responsividade.  
• Viés de pressão arterial (“MAP-centered bias”)
  Foco excessivo na PAM como objetivo final, sem considerar perfusão tecidual (lactato, TEC, diurese, microcirculação).  
• Viés de protocolo rígido
  Aplicação indiscriminada de bundles de sepse sem individualização conforme fenótipo hemodinâmico e fase da doença.  
• Viés de atraso terapêutico
  Retardo no início de vasopressores por tentativa excessiva de expansão volêmica.  
• Viés de confirmação
  Interpretação seletiva de dados para confirmar hipótese inicial (ex: continuar fluidos apesar de ausência de resposta).  
• Viés de inércia clínica (therapeutic inertia)
  Dificuldade em mudar estratégia, especialmente para iniciar descalonamento de fluidos.  
• Viés da monitoração limitada
  Dependência de ferramentas disponíveis no serviço, com subutilização de métodos dinâmicos por falta de treinamento ou recursos.  
• Viés de generalização da evidência
  Aplicação de dados de estudos populacionais em pacientes com perfis muito distintos (ex: sepse heterogênea).  
• Viés de “normalização fisiológica”
  Busca por normalizar todos os parâmetros (PAM, débito, lactato), mesmo quando isso não se traduz em benefício clínico.  
• Viés da fase da doença
  Não reconhecer as diferentes fases do choque (ressuscitação, otimização, estabilização, descalonamento), mantendo condutas inadequadas em cada fase.  
• Viés tecnológico
  Supervalorização de monitorização avançada sem integração com o exame clínico. 

Síntese: O maior erro não está na escolha da intervenção (fluido, vasopressor ou inotrópico), mas na falta de integração fisiológica e temporal das decisões. 

 

Mensagens Práticas 

• Nem todo paciente com choque precisa de fluido — avalie responsividade antes de expandir.  

• Prefira testes dinâmicos em vez de parâmetros estáticos (PVC isolada tem baixa utilidade).  

• A elevação passiva de pernas é um teste simples, reversível e altamente útil à beira-leito.  

• Inicie vasopressores precocemente em hipotensão persistente — não espere “completar volume”.  

• Noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico.  

• Pressão arterial adequada não significa perfusão adequada — avalie lactato, tempo de enchimento capilar e diurese.  

• Use inotrópicos apenas quando houver evidência de baixo débito ou disfunção cardíaca.  

• Evite sobrecarga hídrica cumulativa — reavalie continuamente o balanço hídrico.  

• Após estabilização, pense ativamente em remover fluido (fase de descalonamento).  

• Diuréticos são primeira linha na maioria dos casos; ultrafiltração é opção em falência renal ou refratariedade.  

• Integre macrocirculação e microcirculação no raciocínio clínico.  

• O tratamento do choque deve ser dinâmico, individualizado e reavaliado continuamente.