EUROBRAZIL 2026: Nefropatia induzida por contraste é um mito em 2026?

Durante o II Congresso EuroBrazil, o Dr. Rogério Passos conduziu o debate com a renomada Dra. Marlies Ostermann (Inglaterra), trazendo uma visão atualizada e provocativa sobre o real impacto do contraste iodado na lesão renal aguda (LRA). 

 

Raciocínio Clínico 

O conceito clássico de nefropatia induzida por contraste (CIN) vem sendo progressivamente questionado. Evidências recentes sugerem que, na maioria dos pacientes críticos, a associação entre contraste iodado e LRA é frequentemente confundida por fatores concomitantes, como sepse, hipoperfusão, uso de vasopressores e comorbidades pré-existentes. 

O raciocínio clínico contemporâneo deve migrar de uma visão causal simplista para uma abordagem baseada em risco individual e contexto clínico. Estudos com grupos controle adequados demonstram que a incidência de LRA após contraste é semelhante à de pacientes não expostos, especialmente quando utilizados contrastes modernos de baixa osmolaridade. 

Assim, a decisão não deve ser “evitar contraste”, mas sim avaliar risco-benefício, particularmente em cenários onde o exame é decisivo (ex: TEP, dissecção de aorta, abdome agudo). A omissão do exame pode gerar mais dano do que o potencial risco renal. 

 

Limitações e Desafios 

• Dificuldade em diferenciar causalidade vs. associação (viés de confusão)  

• Alta prevalência de LRA multifatorial no paciente crítico  

• Uso concomitante de nefrotóxicos (aminoglicosídeos, vancomicina, contraste repetido)  

• Instabilidade hemodinâmica (principal driver de LRA)  

• Falta de biomarcadores específicos para LRA induzida por contraste  

• Superestimação do risco baseada em estudos antigos  

• Prática defensiva levando à subutilização de exames essenciais  

• Variabilidade na definição de LRA entre estudos  

• Baixa adesão a estratégias de prevenção (hidratação adequada)  

• Dificuldade em estratificação de risco individual em tempo real 

 

Principais vieses na prática da UTI 

• Viés de confusão (confounding bias)
  Pacientes críticos frequentemente apresentam múltiplos fatores de risco para LRA (sepse, choque, drogas nefrotóxicas). O contraste é frequentemente apenas coincidente, não causal. 
• Viés de indicação (indication bias)
  Pacientes mais graves têm maior probabilidade de receber contraste (ex: suspeita de TEP, sepse abdominal), o que superestima artificialmente o risco atribuído ao contraste. 
• Ausência de grupo controle adequado
  Estudos antigos não comparavam pacientes expostos vs. não expostos com perfil semelhante, gerando associação espúria entre contraste e LRA. 
• Viés de detecção (surveillance bias)
  Pacientes que recebem contraste têm creatinina monitorada com mais frequência, aumentando a chance de diagnóstico de LRA. 
• Definição heterogênea de LRA
  Uso de diferentes critérios (RIFLE, AKIN, KDIGO) dificulta comparações e pode inflar ou subestimar incidência. 
• Viés temporal (temporal bias)
  Elevação da creatinina após contraste pode ser atribuída ao contraste, quando na verdade reflete progressão da doença de base. 
• Viés de publicação
  Estudos que demonstram associação positiva entre contraste e LRA foram historicamente mais publicados, reforçando um dogma não necessariamente verdadeiro. 
• Viés de prática defensiva
  Medo de causar LRA leva à evitação do contraste, resultando em subdiagnóstico de condições graves (ex: TEP, dissecção de aorta). 
• Generalização inadequada (external validity bias)
  Dados de pacientes estáveis (ambulatoriais ou cardiológicos) são extrapolados para pacientes críticos, o que não reflete a realidade da UTI. 
• Viés de intervenção concomitante
  Medidas preventivas (hidratação, suspensão de nefrotóxicos) são aplicadas de forma variável, confundindo a avaliação do real impacto do contraste. 

 

Mensagens Práticas 

• A maioria dos casos de LRA pós-contraste NÃO é causada diretamente pelo contraste.  

• Evitar contraste pode atrasar diagnósticos críticos e piorar desfechos.  

• Avalie risco individual: DRC avançada, choque, hipovolemia.  

• Otimize hemodinâmica antes do exame (perfusão renal é central).  

• Hidratação adequada continua sendo a principal estratégia preventiva.  

• Evite múltiplas exposições em curto intervalo, quando possível.  

• Suspender nefrotóxicos, se viável, antes do contraste.  

• Utilize contrastes de baixa osmolaridade (padrão atual).  

• Monitorar creatinina isoladamente pode ser insuficiente – avalie contexto clínico.  

• A decisão deve ser interdisciplinar (intensivista + radiologista + nefrologista). 

 

OBS: Em 2026, o termo “nefropatia induzida por contraste” está sendo substituído por uma visão mais precisa: “LRA associada ao contraste”, reconhecendo a complexidade multifatorial do paciente crítico.