EUROBRAZIL 2026: Fenótipos da SDRA - uso da imagem e resposta ao tratamento

Durante o II Congresso EuroBrazil, a sessão Meet the Experts em Ventilação Mecânica foi conduzida pelas renomadas especialistas Dra. Lise Piquilloud (Suíça) e Carmen Silvia Valente Barbas (Brasil).

Saiba os principais tópicos abordados. 

 

Raciocínio Clínico 

A abordagem moderna da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) evoluiu de um modelo uniforme para uma estratégia baseada em fenótipos clínico-fisiológicos e de imagem. O raciocínio clínico atual parte do reconhecimento de que a mesma gravidade de hipoxemia pode corresponder a pulmões com comportamentos completamente distintos em termos de recrutabilidade, complacência e resposta ao tratamento. 

A integração entre imagem (TC, ultrassom pulmonar e tomografia de impedância elétrica), mecânica respiratória (driving pressure, complacência) e resposta dinâmica às intervenções (PEEP, prona, ajuste do esforço inspiratório) permite identificar subgrupos de pacientes que se beneficiam de estratégias ventilatórias distintas. Nesse contexto, a imagem deixa de ser apenas diagnóstica e passa a ser ferramenta decisiva na individualização da ventilação. 

A resposta ao tratamento torna-se um elemento central na definição fenotípica. Pacientes com maior potencial de recrutamento tendem a responder melhor a PEEP mais elevado e posição prona, enquanto outros apresentam risco maior de sobredistensão e impacto hemodinâmico adverso. Durante a transição para ventilação assistida, o controle do esforço inspiratório é fundamental para evitar lesão pulmonar autoinduzida (P-SILI). 

Assim, o raciocínio clínico na SDRA deve ser dinâmico, integrando fenótipo estrutural (imagem), funcional (mecânica) e resposta terapêutica, com reavaliações contínuas à beira do leito. 

 

Limitações e Desafios 

A aplicação prática dos fenótipos ainda enfrenta limitações importantes. Muitos modelos fenotípicos possuem maior valor prognóstico do que utilidade terapêutica imediata. A disponibilidade limitada de ferramentas avançadas de imagem em tempo real, a dificuldade em diferenciar recrutamento de hiperinsuflação e a variabilidade na interpretação dos achados são desafios frequentes. 

As decisões baseadas apenas em melhora da oxigenação podem ser enganosas, não refletindo necessariamente ventilação mais protetora. A integração entre dados fisiológicos e clínicos ainda depende fortemente da experiência da equipe, e a implementação de estratégias personalizadas pode ser limitada por recursos e treinamento. 

 

Vises na Prática Clínica em UTI 

• Viés de ancoragem
  Tendência de manter a primeira impressão diagnóstica (ex: “SDRA grave = PEEP alto para todos”), sem reavaliar conforme evolução clínica e resposta ao tratamento.  
• Viés de confirmação
  Buscar apenas dados que confirmem a estratégia adotada (ex: valorizar melhora da oxigenação e ignorar aumento de driving pressure ou impacto hemodinâmico).  
• Viés de simplificação excessiva
  Reduzir decisões complexas a um único parâmetro (ex: usar apenas PaO2/FiO2 para guiar ventilação), desconsiderando mecânica pulmonar e imagem.  
• Viés de disponibilidade
  Basear decisões em experiências recentes ou casos marcantes (ex: aplicar prona ou PEEP alto porque “funcionou no último paciente”), sem considerar variabilidade fenotípica.  
• Viés de intervenção (action bias)
  Tendência a intervir mais do que o necessário (ex: aumentar PEEP ou sedação sem indicação clara), ao invés de uma abordagem fisiológica e individualizada. 

 

Mensagens Práticas 

• A PaO2/FiO2 isoladamente não define a melhor estratégia ventilatória.  
• Sempre integrar imagem, mecânica pulmonar e resposta ao tratamento.  
• Nem todo pulmão recrutável se beneficia de PEEP elevado — individualize.  
• Melhora da oxigenação não garante menor lesão pulmonar.  
• Utilize ferramentas bedside (US pulmonar, EIT) sempre que disponíveis.  
• Prona deve ser considerada precocemente em fenótipos recrutáveis.  
• Monitorar driving pressure é essencial para ventilação protetora.  
• Avaliar continuamente o impacto hemodinâmico das estratégias ventilatórias.  
• Na ventilação assistida, controlar esforço inspiratório para evitar P-SILI.  
• Reavaliar frequentemente: o fenótipo pode mudar ao longo da evolução.