EUROBRAZIL 2026: Choque e monitoração hemodinâmica no obeso - como manejar?

Durante o II Congresso EuroBrazil, o brilhante Dr. Jean-Louis Teboul (França) e o Dr. Leandro Utino Taniguchi (Brasil) discutiram os principais desafios e estratégias no manejo do choque em pacientes obesos, destacando a necessidade de um raciocínio fisiológico individualizado. 

Raciocínio Clínico 

O manejo do choque no paciente obeso exige uma abordagem individualizada, porque a obesidade modifica a fisiologia cardiovascular, respiratória e metabólica, além de dificultar a interpretação dos sinais clínicos e dos parâmetros hemodinâmicos. Nesse contexto, o raciocínio clínico deve começar pela identificação rápida do tipo de choque, mas evitando decisões baseadas apenas em pressão arterial, frequência cardíaca ou balanço hídrico isolado. No paciente obeso, a avaliação da perfusão precisa integrar exame clínico seriado, lactato, enchimento capilar, diurese, estado mental e monitorização hemodinâmica funcional. 

A principal dificuldade está em reconhecer se a instabilidade decorre de hipovolemia real, vasoplegia, disfunção miocárdica, aumento da pressão intra-abdominal, sobrecarga volêmica prévia ou interação cardiopulmonar alterada pela mecânica ventilatória. Por isso, a ressuscitação volêmica deve ser mais cautelosa, guiada por responsividade a fluidos e não por protocolos fixos. Testes dinâmicos, ecocardiografia à beira do leito e análise contextualizada da pré-carga, contratilidade e pós-carga são especialmente úteis nesse cenário. 

Além disso, o paciente obeso frequentemente apresenta maior risco de hipoxemia, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita e dificuldade ventilatória, o que pode agravar ou simular choque. Assim, tratar o choque no obeso não significa apenas restaurar pressão arterial, mas otimizar entrega de oxigênio, perfusão tecidual e interação coração-pulmão, com atenção à dose correta de fluidos, vasopressores e suporte ventilatório. 

Limitações e Desafios 

A obesidade reduz a acurácia do exame físico tradicional e pode mascarar sinais de hipoperfusão. A mensuração e a interpretação de variáveis hemodinâmicas tornam-se mais complexas pela alteração da complacência torácica, da pressão pleural e da pressão abdominal. Também há maior risco de sub ou super ressuscitação volêmica, principalmente quando se usam metas não individualizadas. A ecocardiografia e o ultrassom podem ser tecnicamente mais difíceis. Além disso, a escolha de doses de drogas vasoativas, sedativos e antimicrobianos exige atenção ao peso ideal, ajustado ou real, conforme o fármaco e o objetivo terapêutico. 

Mensagens Práticas 

No paciente obeso, hipotensão não define sozinha a gravidade do choque; avalie perfusão global.  

Evite administrar fluidos de forma empírica e repetitiva sem testar responsividade.  

Use monitoração funcional e ecocardiografia para diferenciar hipovolemia, vasoplegia e falência cardíaca.  

Lembre que pressão intra-abdominal elevada e ventilação mecânica podem distorcer a leitura hemodinâmica.  

Tenha cuidado com sobrecarga hídrica, pois ela piora complacência pulmonar, oxigenação e função ventricular direita.  

O objetivo não é apenas elevar a pressão arterial, mas restaurar perfusão efetiva.  

Ajuste as medicações e as estratégias terapêuticas ao contexto fisiológico do paciente obeso, e não apenas ao peso bruto.