EUROBRAZIL 2026: Atualizações especiais em ventilação mecânica

Durante o II Congresso EuroBrazil, o dr. Ricardo Goulart Rodrigues e a dra. Ellen Pierre de Oliveira conduziram a sessão temática junto dos palestrantes: dra. Patricia Rieken Macedo Rocco , dra. Carmen Silvia valente Barbas, dra. Lise Piquilloud, Dr. Juliana Carvalho Ferreira e dr. Giacomo Grasselli. 

Saiba os principais tópicos abordados a respeito da ventilação mecânica.

 

Raciocínio Clínico 

A ventilação mecânica contemporânea exige uma abordagem individualizada, baseada na interação entre fisiopatologia, mecânica respiratória e resposta terapêutica dinâmica. Nesta sessão, o raciocínio clínico foi estruturado a partir da heterogeneidade dos cenários críticos, reforçando que não existe “uma estratégia única”, mas sim ajustes contínuos guiados por fenótipo clínico e monitorização à beira do leito. 

No paciente obeso, conforme discutido por Patricia Rieken Macedo Rocco, o raciocínio deve considerar a redução da complacência da parede torácica, aumento da pressão pleural e tendência à atelectasia. A ventilação protetora baseada no peso predito, associada a níveis mais elevados de PEEP e estratégias de recrutamento cautelosas, torna-se essencial para evitar hipoxemia e colapso alveolar. 

Na doença obstrutiva, destacada por Carmen Silvia Valente Barbas, o foco muda para o controle da hiperinsuflação dinâmica. O raciocínio clínico prioriza tempo expiratório prolongado, redução da frequência respiratória e aceitação de hipercapnia permissiva, evitando auto-PEEP e suas repercussões hemodinâmicas. 

A decisão sobre traqueostomia, abordada por Lise Piquilloud, deve integrar duração prevista da ventilação, nível de sedação e potencial de reabilitação. Mais do que o timing isolado, destaca-se a importância da indicação individualizada, alinhada à estratégia de desmame e mobilização precoce. 

No contexto da SDRA, conforme discutido por Juliana Carvalho Ferreira, o raciocínio clínico evolui para além da sobrevivência imediata, incorporando desfechos a longo prazo, como função pulmonar, capacidade funcional e impacto na qualidade de vida. Estratégias protetoras, pronação precoce e monitorização da driving pressure permanecem pilares centrais. 

Por fim, a identificação da resposta à posição prona, apresentada por Giacomo Grasselli, reforça a necessidade de avaliação contínua da oxigenação, mecânica pulmonar e perfusão. A melhora transitória da PaO₂/FiO₂ não deve ser o único critério; a resposta deve ser interpretada em conjunto com recrutamento alveolar efetivo e redução de estresse pulmonar. 

Em síntese, o raciocínio clínico em ventilação mecânica moderna baseia-se em três pilares integrados: individualização (fenótipo e mecânica), monitoração multimodal e reavaliação contínua da resposta terapêutica, com foco não apenas na sobrevida, mas também na recuperação funcional e nos desfechos a longo prazo. 

 

Ventilação Mecânica no paciente obeso 

No paciente obeso, a ventilação mecânica deve considerar a redução da complacência da parede torácica e o aumento das pressões pleurais, que favorecem atelectasias e hipoxemia. A estratégia ideal baseia-se em ventilação protetora com volume corrente ajustado ao peso predito, uso de PEEP mais elevada para manter recrutamento alveolar e monitorização cuidadosa das pressões transpulmonares, evitando tanto colapso quanto hiperdistensão. 

 

Como intubar e ventilar o paciente com doença obstrutiva? 

No paciente com doença obstrutiva, o manejo ventilatório deve priorizar a prevenção da hiperinsuflação dinâmica. Isso implica intubação segura com preparo para via aérea difícil, seguida de ajustes ventilatórios que incluam baixa frequência respiratória, tempo expiratório prolongado e aceitação de hipercapnia permissiva. O objetivo central é reduzir auto-PEEP, minimizar o risco de barotrauma e evitar instabilidade hemodinâmica. 

 

Traqueostomia: porque, quando e como? 

A indicação de traqueostomia deve ser individualizada, integrando previsão de ventilação prolongada, necessidade de sedação e potencial de reabilitação. Mais do que um tempo fixo, o raciocínio clínico atual considera benefícios como redução do tempo de ventilação, facilitação do desmame e mobilização precoce. A escolha da técnica e o momento ideal devem equilibrar segurança, prognóstico e objetivos terapêuticos do paciente. 

 

SDRA: desfechos a curto e longo prazos 

Na SDRA, o foco não se limita à sobrevida hospitalar, mas se estende aos desfechos a longo prazo, incluindo função pulmonar, capacidade funcional e qualidade de vida. Estratégias como ventilação protetora, pronação precoce e controle da driving pressure são essenciais para reduzir lesão pulmonar induzida pelo ventilador, com impacto direto tanto na mortalidade quanto na recuperação funcional pós-UTI. 

 

Como identificar a resposta a posição prona? 

A resposta à posição prona deve ser avaliada de forma multimodal, indo além da melhora isolada da oxigenação. A interpretação clínica deve incluir análise da mecânica pulmonar, redução da driving pressure e evidências de recrutamento alveolar. A identificação precoce de respondedores permite otimizar a estratégia terapêutica, enquanto a ausência de resposta deve motivar reavaliação e consideração de terapias avançadas. 

 

Limitações e desafios na ventilação mecânica contemporânea 

• Dificuldade na individualização precisa da ventilação, especialmente em pacientes com mecânica respiratória complexa (obesidade, DPOC, SDRA heterogênea). 
• Limitações na monitorização à beira do leito, com acesso restrito a medidas avançadas como pressão transpulmonar e driving pressure em muitos serviços. 
• Risco de interpretação inadequada dos parâmetros ventilatórios, levando a decisões baseadas em números isolados e não no contexto fisiológico integrado. 
• Manejo desafiador da hiperinsuflação dinâmica em pacientes obstrutivos, com risco de auto-PEEP oculta e instabilidade hemodinâmica. 
• Definição do timing ideal da traqueostomia, ainda controverso e dependente de variabilidade clínica e institucional. 
• Baixa padronização na avaliação de desfechos a longo prazo em pacientes com SDRA, dificultando a incorporação desses dados na prática diária. 
• Identificação inconsistente da resposta à posição prona, com ausência de critérios universais e variabilidade entre centros. 
• Risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI), mesmo com estratégias protetoras, especialmente em cenários de alta gravidade. 
• Integração limitada entre ventilação mecânica e estratégias de reabilitação precoce, muitas vezes prejudicada por sedação excessiva. 
• Barreiras estruturais e de treinamento das equipes, que dificultam a implementação de estratégias avançadas e baseadas em fisiologia em tempo real. 

 

 

Mensagens práticas 

1. Ajuste a ventilação ao fenótipo do paciente: obesidade, obstrução e SDRA exigem estratégias distintas — evite abordagem “one size fits all”.  
2. Priorize ventilação protetora: mantenha volume corrente baseado no peso predito e monitore pressão de platô e driving pressure para reduzir VILI.  
3. No paciente obstrutivo, “deixe o pulmão esvaziar”: reduza FR, aumente tempo expiratório e aceite hipercapnia permissiva para evitar auto-PEEP.  
4. Pronação deve ser precoce e bem indicada na SDRA moderada-grave: não avalie apenas pela melhora da PaO₂/FiO₂, mas também pela redução da driving pressure e melhora da mecânica pulmonar.  
5. A ausência de resposta à prona exige reavaliação: verifique posicionamento, tempo em prona e considere outras estratégias (recrutamento, ECMO).  
6. Traqueostomia não é apenas “tempo de ventilação”: indique com base em prognóstico, nível de sedação e potencial de reabilitação.  
7. Utilize a traqueostomia como ferramenta de desmame: facilita redução de sedação, melhora conforto e permite mobilização precoce.  
8. Reavalie continuamente a resposta às intervenções: PEEP, pronação e ajustes ventilatórios devem ser dinâmicos e guiados por fisiologia.  
9. Integre ventilação e reabilitação: reduza sedação sempre que possível e favoreça mobilização precoce para impactar desfechos.  
10. Pense além da UTI: decisões ventilatórias impactam diretamente função pulmonar e qualidade de vida a longo prazo.