EUROBRAZIL 2026: Atualizações do diagnóstico ao tratamento avançado da SDRA

Durante o  II Congresso EUROBRAZIL, o Dr. Israel Silva Maia e a Dra. Ellen Pierre de Oliveira conduziram a Sessão Temática que trouxe atualizações a respeito da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Ela foi apresentada pela Dra. Carmen Silva Valente Barbas, Dra. Patrícia Rieken Macedo Rocco, Dr. Marcelo Britto Passos Amato, Dr. Eduardo Leite Vieira Costa e Dr. Giacomo Grasselli.

Vamos saber os pontos principais abordados? 

Raciocínio Clínico 

A abordagem contemporânea da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) deixou de ser padronizada e homogênea para assumir um modelo personalizado, fisiologicamente orientado e dinâmico, no qual cada decisão terapêutica é guiada pela interação entre fenótipo clínico, mecânica pulmonar e resposta em tempo real às intervenções. 

Nesse contexto, o raciocínio clínico moderno vai além do diagnóstico sindrômico e passa a incorporar a estratificação precoce de gravidade (ex.: PaO₂/FiO₂), identificação de padrões morfológicos (focal vs. difuso) e avaliação da recrutabilidade pulmonar, elementos essenciais para definir a estratégia ventilatória mais adequada. 

A monitoração deixa de ser apenas descritiva e assume papel central na tomada de decisão, integrando dados de mecânica ventilatória (driving pressure, complacência), troca gasosa, hemodinâmica e imagem à beira leito (especialmente ultrassom pulmonar). Essa abordagem permite ajustes contínuos e individualizados, reduzindo o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação. 

O manejo passa a ser estruturado em etapas, com otimização precoce da ventilação protetora, titulação individualizada da PEEP, uso oportuno de pronação e aplicação criteriosa de terapias adjuvantes, antes da consideração de suporte extracorpóreo. Assim, o cuidado do paciente com SDRA em 2026 é caracterizado por uma lógica integrativa, adaptativa e centrada na fisiopatologia, na qual tratar não significa apenas ventilar, mas interpretar continuamente o comportamento do pulmão e responder de forma precisa a cada mudança clínica. 

 

Dra. Carmen Silva Valente Barbas – Como reconhecer os diferentes fenótipos da SDRA? 

O primeiro passo é identificar que a SDRA não é uma entidade única. A distinção entre fenótipos (hiperinflamatório vs. hipoinflamatório) e padrões morfológicos (focal vs. difuso) orienta decisões terapêuticas. Apresentou os fenótipos: Fenótipo difuso → maior potencial de recrutamento → melhor resposta à PEEP elevada e pronação; Fenótipo focal → risco de hiperdistensão → VM mais conservadora; Integração com imagem (TC/US pulmonar) e mecânica respiratória. 

 

Dra. Patrícia Rieken Macedo Rocco – Monitoração a beira leito 

A monitoração deve ser contínua, funcional e guiada por objetivos. Reforça o conceito da heterogeneidade pulmonar na SDRA.  Sugere: Avaliação contínua e seriada da Mecânica ventilatória: driving pressure (<15 cmH₂O), complacência (em destaque); Gasometria: avaliação das trocas gasosas; Ultrassom pulmonar: recrutamento, consolidação, edema; Avaliação hemodinâmica integrada. 

 

Dr. Marcelo Britto Passos Amato – Titulação da PEEP: recrutabilidade a beira leito 

A PEEP ideal não é fixa — depende da capacidade de recrutamento pulmonar. Estratégias: Avaliar recrutabilidade (US pulmonar, mecânica, resposta à PEEP). Evitar tanto: Atelectrauma (PEEP baixa); Volutrauma/hiperdistensão (PEEP alta)  

Raciocínio: Alta recrutabilidade → PEEP mais elevada; Baixa recrutabilidade → VM protetora com menor PEEP. Reforça que a avaliação da oxigenação deve ser individualizada, desconsiderar a tabela PEEP/FiO2; a avaliação da complacência é imprecisa para titular a PEEP, demonstrado pelo estudo ART trial; Método Costa: titulação por meio da impedância elétrica, método com mais evidências científicas; sugere o mapeamento da curva P/V para titular a PEEP como método promissor, uma adaptação do Método Costa. 

 

Dr. Eduardo Leite Vieira Costa – Hipoxemia refratária: o que fazer antes da ECMO? 

 

Antes de indicar ECMO, é obrigatório otimizar todas as terapias convencionais. Checklist pré-ECMO: Ventilação protetora otimizada (VT baixo, DP controlada); Pronação prolongada (≥16h); Ajuste individualizado de PEEP; Bloqueio neuromuscular (fase inicial selecionada); Avaliação de causas reversíveis (atelectasia, secreção, sobrecarga hídrica). ECMO é terapia de resgate — não substitui falhas de otimização prévia. Comenta os ‘P”s da hipoxemia refrataria: PEEP; Mais PEEP (recrutamento); Prona; Prostaciclina (ou NOi); Pee (diurético); Paralisia neuromuscular; Pleura; Pulmão artificial (ECMO). 

 

Dr. Giacmo Grasselli – comparação dos Guidelines ESICM vs ATS 

As recomendações convergem, mas com nuances importantes: Convergências: Ventilação protetora (baixo VT, controle de pressão); Uso precoce de pronação em SDRA moderada-grave; Restrição hídrica. Diferenças principais: Critérios e timing para ECMO e ECCO2R; Estratégias de PEEP (mais individualização na abordagem europeia – ESICM); Ênfase em fenotipagem e medicina de precisão. 

1. Ambas as diretrizes concordam que a ECMO deve ser considerada quando: 

• Hipoxemia refratária persistente, apesar de ventilação otimizada  

• Uso prévio de estratégias padrão:  

• Ventilação protetora (VT baixo, Pplat < 30)  

• PEEP otimizada  

• Pronação prolongada (≥ 16h)  

Ou seja: ECMO = terapia de resgate após falha das medidas convencionais 

1. Abordagem ATS (mais conservadora) 

• Indicação mais tardia  

• Reforça tentativa máxima de terapias convencionais antes da ECMO  

• Base forte nos estudos como: EOLIA trial  

Interpretação prática: ECMO após falha clara e sustentada; Evita uso precoce em pacientes potencialmente reversíveis  

1. Abordagem ESICM (mais precoce e dinâmica) 

• Tendência a considerar ECMO mais precocemente  

• Integra conceito de:  

• lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI)  

• ultra-protective ventilation com ECMO  

 Interpretação prática: ECMO pode ser iniciada antes de deterioração extrema; Objetivo: prevenir progressão da lesão pulmonar. 

 

Limitações e desafios 

Apesar dos avanços no manejo da SDRA, a implementação de uma abordagem personalizada e fisiologicamente orientada ainda enfrenta barreiras importantes. 

A heterogeneidade da síndrome dificulta a identificação precisa dos fenótipos à beira leito, especialmente pela ausência de biomarcadores rápidos e aplicáveis na prática clínica. Da mesma forma, a avaliação da recrutabilidade pulmonar ainda depende de ferramentas com limitações operacionais ou que exigem alto nível de expertise, como ultrassom pulmonar e análise da mecânica ventilatória. 

A titulação ideal da PEEP permanece desafiadora, com risco constante de equilíbrio inadequado entre atelectrauma e hiperdistensão, exigindo monitorização contínua e interpretação refinada. 

As estratégias como pronação prolongada ainda encontram barreiras práticas relacionadas a treinamento, equipe e logística. A definição do timing para ECMO também não é uniforme, variando conforme experiência do serviço e disponibilidade de recursos. 

Por fim, destaca-se a dificuldade de adaptar diretrizes internacionais à realidade local, especialmente em cenários com recursos limitados. Síntese: o principal desafio atual é transformar evidência em prática individualizada, segura e viável à beira leito 

 

Mensagens Práticas 

• Nem toda SDRA é igual: identificar fenótipo e padrão morfológico muda a estratégia ventilatória. 
• Driving pressure < 15 cmH₂O é um dos principais alvos de proteção pulmonar. 
• A PEEP ideal não é fixa — deve ser titulada conforme recrutabilidade pulmonar. 
• Ultrassom pulmonar à beira leito é ferramenta-chave para guiar decisões em tempo real. 
• Hipoxemia isolada não define gravidade — avalie sempre mecânica pulmonar e resposta à intervenção. 
• Pronação precoce e prolongada (≥16h) deve ser considerada em SDRA moderada a grave. 
• Antes de indicar ECMO, garanta que houve otimização máxima da ventilação protetora e terapias adjuntas. 
• Evite extremos: tanto PEEP baixa (atelectrauma) quanto PEEP excessiva (hiperdistensão) são prejudiciais. 
• Monitoração deve guiar condutas, não apenas descrever o estado do paciente. 
• Reavalie frequentemente: SDRA é dinâmica — a estratégia ventilatória deve ser ajustada continuamente. 
• Integre pulmão e hemodinâmica: intervenções ventilatórias impactam diretamente o débito cardíaco. 
• O sucesso no manejo da SDRA depende menos de protocolos rígidos e mais de interpretação fisiológica individualizada à beira leito.