Escores de alerta precoce no pré-hospitalar predizem mortalidade?

O reconhecimento da gravidade de uma doença é parte fundamental no início do manejo correto dela, seja fazendo o diagnóstico, começando o tratamento e alocando o paciente em local correto. Ainda na década de 1990, escores de sinais vitais foram criados para este intuito, inicialmente para unidades fechadas no hospital, mas rapidamente seu uso se alastrou pelas unidades abertas e emergência.

O MEWS – Modified Early Warning Score – foi um dos primeiros, atribuindo pesos diferentes aos desarranjos dos sinais vitais e do nível de consciência. Depois veio o NEWS – National Early Warning Score – que passou a ser amplamente utilizado no Reino Unido, em todos os níveis de atendimento, inclusive chegando ao pré-hospitalar.

No entanto, ainda não houve avaliação sistemática do desempenho destes escores para mortalidade a partir de pontuação no atendimento pré-hospitalar – o que poderia teoricamente agilizar a correta alocação do paciente, tanto no hospital quanto na unidade (aberta ou fechada) que mais convém ao tratamento. 

 

Metodologia 

Os autores realizaram revisão sistemática sobre o uso dos Early Warning Scores (EWS), ou escores de alerta precoce, no ambiente pré-hospitalar para prever mortalidade a curto prazo em adultos. Ele analisa estudos publicados entre 2012 e 2023, totalizando 311.932 pacientes. Eles usaram as bases Ovid MEDLINE, EBSCO, CINAHL e Scopus. De 460 estudos, 56 foram analisados com possível relevância e somente 16 passaram para a análise final. Eles foram realizados em países da Europa, como Reino Unido, Suécia, Dinamarca, Espanha e Finlândia, além de asiáticos como Irã e China e ainda Canadá; totalizaram 311.932 pacientes, girando entre 287 a 121.837 pacientes por estudo. Talvez a maior dificuldade foi identificar o momento da coleta de dados para realizar o escore – qual foi o momento de aferição dos sinais vitais. Além da mortalidade em 48 horas, a mortalidade hospitalar, admissão no hospital e em UTI e incidência de eventos adversos foram desfechos pesquisados. Houve significativa heterogeneidade entre os estudos, com cinco deles de alto risco de vieses. 

Resultados 

O uso de EWS no pré-hospitalar apresenta desempenho apenas de moderado a bom para prever mortalidade de curto prazo. A precisão diagnóstica dos Early Warning Scores (EWS) varia conforme a população de pacientes e o contexto clínico. Os estudos indicam que os escore de EWS demonstram precisão moderada a boa para prever mortalidade de curto prazo (AUROC entre 0,68 e 0,90). No entanto, o desempenho tende a ser melhor em pacientes mais gravemente enfermos. A eficácia diminui para previsões de longo prazo (acima de 30 dias) e os escores exigem limites elevados (pontuação acima de 7 a 9 pontos) para identificar pacientes de risco, o que pode limitar sua aplicação em populações pré-hospitalares. Além disso, existe sempre o risco de sub triagem e super triagem, comprometendo sua eficiência. 

Veja a definição de pontos de corte para prever mortalidade em até 48 horas: 

• MEWS ≥5 

• NEWS ≥7-12 

• NEWS2 ≥7-10 

Estudos que avaliaram apenas pacientes atendidos por Unidades de Suporte Avançado tiveram um AUROC superior (0,85 a 0,90) para prever mortalidade em até 48 horas. Isso sugere que os EWS são mais eficazes em grupos de pacientes já identificados como de alto risco. Quando aplicados a uma população ampla e não selecionada, os EWS têm desempenho inferior, com maior taxa de falsos positivos e falsos negativos devido à necessidade de usar limiares elevados para prever deterioração. 

Acurácia dos escores EWS para predição de mortalidade hospitalar precoce: 

MEWS	desempenho moderado, geralmente inferior ao NEWS e NEWS2 para prever mortalidade
NEWS	boa precisão para 48 horas e 30 dias, com AUROC variando de 0,70 a 0,85
NEWS 2	melhor desempenho para prever mortalidade em até 48 horas, com AUROC chegando a 0,90

 

Em relação ao momento de medição dos sinais vitais e cálculo do escore, a última medição antes da hospitalização tende a ter maior precisão, pois reflete a evolução do quadro clínico. A avaliação na chegada ao hospital pode ter melhor desempenho do que a primeira medição no ambiente pré-hospitalar. 

Estudos indicam que os EWS podem melhorar a identificação de pacientes em risco em comparação ao julgamento clínico isolado. No entanto, o julgamento clínico tem maior flexibilidade, permitindo que paramédicos considerem sinais mais sutis e o contexto clínico que os EWS não captam. Um estudo mostrou que combinar EWS com avaliação clínica melhora a triagem sem aumentar significativamente os falsos positivos. Outros métodos de triagem pré-hospitalar, como critérios baseados apenas na pressão arterial, frequência cardíaca ou nível de consciência, podem ser menos eficazes, pois analisam apenas um aspecto do quadro do paciente. Os EWS têm vantagem porque combinam múltiplos sinais vitais em um único escore, dando uma visão mais completa da gravidade clínica. 

Algoritmos avançados de triagem, incluindo inteligência artificial (IA) e modelos preditivos mais recentes, podem ter melhor precisão do que os EWS tradicionais. Alguns algoritmos conseguem ajustar o risco dinamicamente com base em condições preexistentes ou histórico médico do paciente. Existe campo para agregar os escores no pré-hospitalar à inteligência artificial neste contexto. 

Finalmente, alguns sistemas ou escores podem ser mais ajustados ao perfil dos pacientes locais e à infraestrutura hospitalar disponível; exemplos são o RETTS na Suécia, o NEWS no Reino Unido e o quick SOFA para sepse. No entanto, os EWS têm a vantagem de serem globalmente reconhecidos e mais amplamente validados. 

 

Mensagens práticas 

Os escores de sinais precoces de alerta reúnem sinais vitais e nível de consciência e podem estar elevados em pacientes atendidos antes da chegada no hospital, predizendo a mortalidade nos primeiros dois a três dias e auxiliando na alocação correta em setores fechados.

Os EWS são úteis no ambiente pré-hospitalar, mas devem ser usados como suporte à avaliação médica, sendo ferramenta complementar para identificação de pacientes em risco de agravamento.