Epidemiologia global da sepse: biomarcadores

Biomarcadores podem ser úteis em definir casos e no gerenciamento de antibióticos. Exemplos: procalcitonina, proteína C reativa, pré-sepsina e neutrófilos CD 64. A performance diagnóstica dos scores parece ser pior também em países pobres do que países ricos, com redução de cerca de 10% na acurácia. Vários autores têm estudado modelos de machine learning com inteligência artificial para reunir diversos dados do prontuário do paciente e melhorar a performance dos scores de triagem. Esta estratégia pode elevar a área sob a curva ROC acima de 0,90. O problema desses modelos é que não há ainda validação externa e cada modelo foi aplicado em hospital ou sistema diferentes, o que de certa maneira inviabiliza a aplicação em larga escala. 

Os biomarcadores tem uma acurácia diagnóstica boa e alguns deles se elevam no sangue de maneira precoce após a exposição a bactérias ou fungos. O problema é que em determinadas infecções que causam sepse como fungos e parasitas e algumas dessas substâncias também podem elevar, como a proteína C reativa e procalcitonina, e isso desfavorece a definição de casos. A conclusão dos autores é que o futuro parece ser uma triagem de sinais vitais e sinais clínicos, aliado a valores de medidas de biomarcadores e sequenciamento e suporte à decisão clínica baseada em aperfeiçoamento de modelos por inteligência artificial. A questão é se isso seria aplicado de maneira global ou se teria que ser aplicado a nível local, gerando uma limitação importante para países de menor renda.  

Testes moleculares rápidos também são bastante promissores como pcr para vírus, bactérias e fungos presentes no sangue. A sensibilidade destes giram em torno de 50 a 60% e a intervenção pode mudar o esquema antimicrobiano em dois a cada três pacientes. Isso poderia evitar o uso indiscriminado de antibióticos e reduzir custos também. No entanto, as evidências provenientes desses testes moleculares são de centros únicos e de países ricos. 

Em relação ao manuseio da sepse, o pacote de uma hora (que inclui a administração de antibiótico, a coleta de cultura e de sangue e lactato e a administração de cristaloides 30 ml por quilo, além da avaliação do uso de vasopressor) é a base dos protocolos de sepse. As taxas de aderência aos pacotes variam em torno de 50%, mesmo em países ricos. O controle do foco também é parte importante, principalmente nas sepses de origem abdominal urológica ou de pele e partes moles. 

Os hospitais com sistemas eletrônicos de prontuário e sistemas de alerta de CFC têm tempos mais curtos até a administração de antibiótico, que são em torno de 50 minutos e isto está associado a menor taxa de progressão para choque séptico. No entanto, os sistemas eletrônicos também podem gerar alarmes falsos positivos e fadiga de alertas. A infraestrutura do setor de emergência,  a carga de trabalho aumentada, os gargalos para realizar exames laboratoriais e a disponibilidade de antibióticos e vasopressores podem também influenciar o impacto global da sepse. Em áreas rurais ou distantes dos centros de referência, pode haver atraso no transporte, incertezas do diagnóstico e espera prolongada do referenciamento. Estes aspectos são críticos principalmente em países de menor renda. 

Administração de antibiótico em 1 hora é o processo mais importante do protocolo de sepse; para cada hora de atraso na administração do antimicrobiano a aumento de 6% de mortalidade. A escolha correta do antimicrobiano também é fundamental para o sucesso do tratamento; recomendações de acordo com o provável sítio de infecção devem estar prontas para consulta do médico no momento da prescrição. Estes 2 tópicos são quase sempre debatidos separadamente, no entanto, o atraso na administração de antibiótico causa menos impacto na mortalidade do que a escolha errada do primeiro esquema antibiótico. Por outro lado, o descalonamento de antibióticos é possível em quase dois terços dos casos de sepse, sem alterar a evolução da disfunção orgânica e da mortalidade e também pode reduzir o tempo de permanência. Existem dados que a intervenção de gerenciamento de antibióticos aliada ao protocolo de sepse pode reduzir em torno de 20% o uso de carbapenêmico e produzir um pequeno mas significativo impacto de 4% na redução de mortalidade. 

O suporte a disfunções orgânicas como o uso de noradrenalina, como vasopressor principal, a estratégia protetora de ventilação mecânica e a terapia de substituição renal são extremamente importantes para controlar a mortalidade do choque séptico. Países mais pobres podem ter dificuldade de acesso a este suporte de disfunção orgânica E isto influencia também na maior mortalidade nestes países.  

Os autores compararam as diretrizes de sobrevivência à sepse (SSC), a diretriz britânica (NICE) e as diretrizes da OMS. Há significativa congruência entre os princípios de reconhecimento precoce, administração rápida de antibióticos e a reposição de fluidos. Mas existe divergência nos aspectos de implementação de protocolos e liberdade operacional, principalmente nas definições de casos e nas diferenças de manuseio de casos em crianças e paciente grávidas. 

Existem consequências físicas como fadiga crônica e fraqueza muscular, além de sequelas cognitivas, como disfunção de memória e execução e sequelas psicológicas como ansiedade, depressão e desordem de estresse, pós traumático. Cerca de 25%, dois sobreviventes de CFC morrem dentro de um ano após o primeiro episódio. Isso tudo causa uma maior taxa de readmissões, além de impactos econômicos e sociais, especialmente nos países mais pobres. 

Para superar as desigualdades globais, os autores propõem um paradigma baseado em cinco pilares sistêmicos: 

Reconhecimento: Depende da integração de sistemas (força de trabalho e triagem) e não apenas de ferramentas isoladas. 

Diagnóstico: O valor real de tecnologias avançadas é condicionado pela prontidão da infraestrutura local. 

Processos: A eficiência do fluxo de trabalho operacional é mais determinante para o cuidado oportuno do que o protocolo teórico. 

Gerenciamento de antibióticos: A eficácia do controle antimicrobiano depende de ciclos institucionais de feedback e monitoramento. 

Capacidade do Sistema: A sobrevivência máxima é, em última análise, limitada por fatores estruturais, como acesso a UTIs, fornecimento de oxigênio e a qualidade do cuidado materno-neonatal. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

A sepse é uma condição essencialmente sistêmica, cujas soluções exigem a harmonização de práticas baseadas em evidências com a resiliência dos sistemas de saúde locais; 

Ferramentas de reconhecimento tradicionais, como qSOFA e SIRS, apresentam desempenho variável dependendo do contexto clínico e do cenário de recursos. Embora biomarcadores (ex: PCT, CD64) e tecnologias emergentes (IA, sequenciamento metagenômico/mNGS) melhorem a detecção, sua adoção é limitada por custos e infraestrutura; 

Parece haver dois “mundos” no diagnóstico e tratamento da Sepse: o mundo rico, onde há desenvolvimento e redução da carga de doença e mortalidade, e outro mundo pobre, onde as estatísticas parecem estar congeladas há 30 anos.