Driving pressure e pressão transpulmonar: entendendo como utilizar

A ventilação protetora na SDRA tem como objetivo central reduzir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), minimizando principalmente volutrauma e atelectrauma. Tradicionalmente, isso é feito com redução do volume corrente (VT) e limitação da pressão de platô. 

No entanto, essas estratégias não resolvem completamente o conceito de stress e strain pulmonar, especialmente diante da heterogeneidade da SDRA (conceito de “baby lung”). Nesse contexto, dois parâmetros fisiológicos ganham destaque: 

• Driving pressure (ΔP) → reflete a carga mecânica global do sistema respiratório 

• Pressão transpulmonar (PL) → reflete especificamente o stress aplicado ao pulmão 

Ambos são ferramentas complementares para individualização da ventilação mecânica. 

1. Driving pressure (ΔP) 

A driving pressure é definida como a diferença entre a pressão de platô e a PEEP total (ΔP = Pplat – PEEPtot) e, do ponto de vista fisiológico, também pode ser expressa como a razão entre o volume corrente e a complacência do sistema respiratório (ΔP = VT/CRS). Esse parâmetro representa a pressão elástica necessária para insuflar o sistema respiratório e, na prática, reflete o strain aplicado ao pulmão funcional remanescente na SDRA, o chamado “baby lung”, ao normalizar o volume corrente em relação ao tamanho pulmonar efetivamente ventilado. 

A driving pressure tem se mostrado o parâmetro ventilatório mais fortemente associado à mortalidade em pacientes com SDRA, sendo observado que valores acima de 14 cmH₂O se associam a pior prognóstico. Dessa forma, sua redução deve ser priorizada na estratégia ventilatória, geralmente por meio da diminuição do volume corrente, mesmo que isso implique ajustes compensatórios, como o aumento da frequência respiratória para manutenção do volume minuto. 

Além disso, estratégias ventilatórias guiadas por ΔP, com alvo entre 12 e 14 cmH₂O, podem estar associadas à redução da energia mecânica transferida ao pulmão, diminuindo o risco de VILI. No entanto, é importante reconhecer suas limitações: a ΔP não distingue a contribuição relativa do pulmão e da parede torácica, podendo superestimar o estresse pulmonar em situações de redução da complacência da parede torácica, como na obesidade ou na hipertensão intra-abdominal. Esse parâmetro também não fornece informações sobre o risco de atelectrauma, uma vez que não avalia diretamente fenômenos de colapso e reabertura alveolar. 

2) Pressão transpulmonar (PL) 

A pressão transpulmonar é definida como a diferença entre a pressão das vias aéreas e a pressão pleural (PL = Paw – Ppl), sendo esta última estimada por meio da pressão esofágica (Pes). Do ponto de vista fisiológico, a PL representa o verdadeiro estresse transmural aplicado ao pulmão, permitindo diferenciar a contribuição da mecânica pulmonar daquela da parede torácica, ao contrário da driving pressure, que reflete o sistema respiratório como um todo. 

Essa distinção torna a PL particularmente útil para individualizar a ventilação mecânica. Em termos de aplicação prática, a limitação da pressão transpulmonar ao final da inspiração tem como objetivo prevenir volutrauma, sendo sugerido manter valores inferiores a 20–22 cmH₂O. Por outro lado, a manutenção de uma pressão transpulmonar positiva ao final da expiração, idealmente entre 0 e 10 cmH₂O, visa evitar o colapso alveolar e, consequentemente, reduzir o risco de atelectrauma. 

Apesar dessas vantagens, a utilização da PL apresenta limitações na prática, incluindo a necessidade de inserção de balão esofágico, dependência de treinamento específico para interpretação dos dados e o fato de se tratar de uma estimativa indireta da pressão pleural. 

Resumindo, enquanto a ΔP orienta predominantemente o ajuste do volume corrente, a PL contribui para uma estratégia mais individualizada de ajuste da PEEP. 

Na prática à beira-leito, a estratégia baseada em driving pressure é mais simples e factível, devendo ser incorporada rotineiramente na monitorização ventilatória. Recomenda-se manter a ΔP abaixo de 14 cmH₂O, ajustando o volume corrente conforme necessário, mesmo que abaixo de 6 ml/kg de peso predito, aceitando-se, quando apropriado, hipercapnia permissiva. Por outro lado, a estratégia baseada em pressão transpulmonar é mais complexa e deve ser reservada para situações selecionadas, como pacientes obesos, com hipertensão intra-abdominal, alterações importantes da complacência da parede torácica ou SDRA grave com hipoxemia refratária. Nesses casos, a titulação da PEEP pode ser guiada para manter uma PL expiratória próxima de zero, evitando colapso alveolar, enquanto se limita a PL inspiratória a valores inferiores a 20–22 cmH₂O, reduzindo o risco de hiperdistensão. 

A integração dessas abordagens representa uma estratégia promissora para otimizar a ventilação mecânica e potencialmente melhorar desfechos em pacientes com SDRA.