Dispneia na emergência: o que muda nas novas recomendações?

A dispneia é uma das queixas mais frequentes e desafiadoras no pronto-socorro. Além de possuir múltiplas causas, pode ser a manifestação inicial de condições potencialmente fatais, como edema pulmonar, pneumonia, embolia pulmonar e pneumotórax. 

A nova diretriz da Sociedade Francesa de Medicina de Emergência e da Sociedade Francesa de Terapia Intensiva organiza a avaliação em três etapas: identificação da gravidade, triagem e monitorização e investigação da causa. O documento também reforça uma diferença importante: dispneia é a percepção subjetiva de dificuldade para respirar; desconforto respiratório corresponde aos sinais clínicos observáveis; e insuficiência respiratória é definida por alterações objetivas das trocas gasosas.  

Metodologia 

Trinta especialistas elaboraram 13 questões clínicas, resultando em 20 recomendações. Apenas duas foram sustentadas por evidência de alta qualidade, seis por evidência moderada e 12 foram baseadas em opinião de especialistas, destacando a importância do julgamento clínico.  

Principais recomendações 

Tema	Recomendação prática	Evidência
Gravidade	Frequência respiratória acima de 25 irpm associa-se a maior risco de intubação, internação em UTI e mortalidade	GRADE 2, moderada
Sinais de alerta	Alteração da consciência, respiração abdominal paradoxal e uso da musculatura acessória indicam maior risco	Opinião de especialistas
Destino do paciente	Indicar UTI para pacientes intubados e considerar naqueles em VNI, com alto fluxo persistente de oxigênio ou outra disfunção orgânica	Opinião de especialistas
Embolia pulmonar	Usar PERC quando a probabilidade for muito baixa; nos demais, preferir YEARS ou PEGeD	GRADE 1 e 2
Gasometria	Gasometria venosa não avalia hipoxemia; SpO₂ é suficiente na maioria dos casos. Reservar gasometria arterial para situações complexas ou suspeita de hipercapnia	GRADE 1 e 2
Insuficiência cardíaca	BNP ou NT-proBNP podem ajudar a excluir insuficiência cardíaca aguda, exceto em pacientes obesos	GRADE 2, moderada
Ultrassonografia	Integrar ultrassonografia pulmonar e cardíaca para identificar a causa da dispneia	GRADE 2, moderada
Pneumonia	Considerar tomografia de baixa dose quando houver dúvida diagnóstica ou radiografia inadequada	Opinião de especialistas

 

Reconhecer a gravidade antes de definir a causa 

A frequência respiratória ganha protagonismo na avaliação inicial. Valores acima de 25 irpm, alteração do nível de consciência, respiração abdominal paradoxal e uso de musculatura acessória identificam pacientes com maior risco de deterioração.  

Pacientes com critérios de gravidade devem permanecer sob monitorização contínua. A diretriz também recomenda que a frequência respiratória seja medida durante pelo menos 30 segundos, evitando estimativas rápidas e imprecisas. 

Menos exames automáticos, mais probabilidade clínica 

Na suspeita de embolia pulmonar, o PERC deve ser utilizado em pacientes com probabilidade clínica muito baixa. Nos demais, os algoritmos YEARS e PEGeD podem reduzir angiotomografias desnecessárias sem comprometer a segurança. Independentemente da estratégia escolhida, o algoritmo deve ser seguido até sua conclusão.  

A gasometria arterial também não deve ser realizada rotineiramente. A SpO₂ é suficiente para avaliar oxigenação na maioria dos pacientes. A gasometria arterial deve ser reservada para suspeita de hipercapnia, acidose respiratória, hipoxemia grave, oximetria não confiável ou necessidade de definir suporte ventilatório.  

Ultrassonografia à beira-leito 

A associação entre ultrassonografia pulmonar e cardíaca pode acelerar o diagnóstico de edema pulmonar, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax e disfunções ventriculares. Entretanto, em pacientes hemodinamicamente estáveis, o ecocardiograma isolado não é suficiente para confirmar ou excluir embolia pulmonar.  

Mensagem final 

A principal mensagem da diretriz é que a avaliação da dispneia deve começar pela gravidade clínica, e não por uma bateria automática de exames. 

Frequência respiratória, esforço ventilatório, nível de consciência e necessidade de oxigênio devem orientar a triagem e a monitorização. Em seguida, gasometria, biomarcadores, algoritmos para embolia pulmonar e métodos de imagem devem ser selecionados de acordo com a probabilidade clínica. 

Na prática, a nova abordagem propõe: reconhecer precocemente quem pode deteriorar, monitorar de acordo com o risco e investigar de maneira direcionada.