Diretriz ESICM 2025 atualiza manejo do choque circulatório

Você recebe um paciente em choque séptico. Após volume inicial, a pressão melhora, o lactato segue elevado, mas a perfusão periférica normalizou. 

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Esse cenário, frequente na prática, resume a principal mudança trazida pelas diretrizes ESICM: o manejo do choque deixa de ser guiado por metas isoladas e passa a ser orientado pela perfusão tecidual real. 

Choque além da pressão arterial 

A definição atual enfatiza falência circulatória com inadequada oferta e/ou utilização de oxigênio pelos tecidos. Na prática, isso rompe com a lógica tradicional de tratar pressão arterial como principal alvo. 

Pacientes podem manter PAM adequada e ainda apresentar hipoperfusão significativa, especialmente em contextos de disfunção microcirculatória. O inverso também ocorre, reforçando que pressão não é sinônimo de perfusão. 

Perfusão periférica versus lactato: o conflito clínico real 

O tempo de enchimento capilar (TEC) retorna como ferramenta central de monitorização seriada, refletindo alterações de perfusão em tempo quase imediato. 

O estudo ANDROMEDA-SHOCK ilustra bem essa mudança. Pacientes guiados por perfusão periférica apresentaram tendência a menor mortalidade em 28 dias (34,9% vs 43,4%), além de menor exposição a fluidos e intervenções. 

O lactato, por outro lado, apresenta cinética mais lenta e sofre influência de múltiplos fatores não diretamente relacionados à perfusão. 

Na prática, isso exige mudança de postura:[Quebra da Disposição de Texto]lactato elevado isolado não define hipoperfusão ativa, e sua persistência não deve levar automaticamente à intensificação da ressuscitação se a perfusão periférica estiver adequada. 

Responsividade a fluidos: a pergunta que define a conduta 

Após a ressuscitação inicial, apenas cerca de metade dos pacientes permanece responsiva a fluidos. 

Isso muda completamente a lógica de decisão. A questão deixa de ser “o paciente está hipotenso?” e passa a ser “o débito cardíaco ainda pode aumentar com volume?”. 

Se a resposta for negativa, a expansão volêmica deixa de ser terapêutica e passa a ser potencialmente deletéria. 

O limite da ressuscitação: fluido também causa dano 

A sobrecarga hídrica associa-se a piores desfechos, incluindo maior tempo de ventilação mecânica e disfunção orgânica. 

Sinais de congestão — como piora da oxigenação, aumento de pressões de enchimento e congestão venosa — indicam que o limite fisiológico foi atingido, mesmo na presença de instabilidade hemodinâmica. 

Esse é um dos pontos mais críticos na prática: reconhecer quando parar. 

Ecocardiografia e débito cardíaco: definir o fenótipo do choque 

A ecocardiografia à beira-leito se consolida como ferramenta essencial na avaliação inicial. 

A identificação do mecanismo predominante — vasoplegia, disfunção ventricular esquerda, falência de ventrículo direito ou estado hiperdinâmico — direciona diretamente a terapia. 

A monitorização do débito cardíaco, quando utilizada, deve servir à interpretação fisiológica e não à busca de valores isolados. 

Pressão arterial: alvo dentro do contexto clínico 

A meta inicial de PAM entre 65 e 70 mmHg permanece como referência, mas deve ser individualizada. 

Pacientes com hipertensão crônica ou sinais persistentes de hipoperfusão podem necessitar de alvos mais elevados, reforçando que a pressão arterial é meio, não fim. 

Algoritmo clínico implícito no manejo 

Após a ressuscitação inicial, o paciente deve ser reavaliado quanto à perfusão. A presença de hipoperfusão direciona a avaliação de responsividade a fluidos. Se houver potencial de resposta, a expansão é realizada com cautela e reavaliação contínua. Na ausência de responsividade, a estratégia deve migrar para suporte vasopressor ou inotrópico, guiado pela avaliação hemodinâmica e ecocardiográfica. 

O lactato é acompanhado como marcador complementar. Sua persistência isolada não justifica escalada terapêutica se a perfusão estiver adequada. Por outro lado, sinais clínicos de hipoperfusão devem prevalecer sobre parâmetros laboratoriais. 

Esse ciclo de intervenção e reavaliação contínua caracteriza o modelo atual de manejo do choque. 

Implicações práticas 

As diretrizes ESICM 2025 consolidam uma mudança de paradigma: o manejo do choque deixa de ser baseado em metas fixas e passa a ser guiado por fisiologia. 

Na prática, isso implica abandonar a expansão volêmica indiscriminada, interpretar o lactato com cautela e valorizar marcadores clínicos de perfusão como guias centrais da ressuscitação.