Dicas para condutas no paciente após insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda é resultado de várias doenças agudas que podem acontecer no paciente que interna na UTI. As mais comuns são: sepse, pós-operatórios e eventos cardiovasculares. Os pacientes que desenvolvem insuficiência renal aguda têm mortalidade que gira em torno de 20 a 30%. A maioria desses pacientes sobrevive à internação, mas estão em risco aumentado para desenvolver doença renal crônica ou insuficiência renal aguda recorrente ou eventos cardiovasculares, reinternação hospitalar e até mortalidade precoce.  

Algumas reuniões de consenso de especialistas em nefrologia apontam para um pacote de cuidados após a alta deste paciente, mas não há ainda evidências de literatura para saber quais são os itens deste pacote e também se há benefício claro nos desfechos mais importantes. Os consensos atuais dizem que estes pacientes devem ser monitorados após a saída da UTI e do hospital, mas as medidas a serem programadas ainda não estão estabelecidas. É fato que os pacientes que sobrevivem após quadro de insuficiência renal aguda apresentam maior risco de complicações, principalmente cardiovasculares e nefrológicas. O artigo resume algumas medidas para condutas no paciente após a saída da internação aguda.  

Resultados: 

1. Comunicação entre time do hospital e atenção primária/secundária (descrição do quadro agudo e exames/prescrições na alta) 

Fazer uma transição cuidadosa da hospitalização para a atenção primária secundária. O sumário de alta do paciente deve conter as informações de como ocorreu a insuficiência renal, tentando relatar qual foi a causa, a gravidade e a duração do episódio, assim como se houve necessidade de terapia renal substitutiva. É recomendável também que se anote qual era o nível sério de creatinina basal e qual é o seu nível no momento da saída do setor. Informações de prescrição também são bem-vindas e podem apontar para medicamentos que foram suspensos ou reconciliados ainda no hospital.

2. Timing: seguimento para visitas frequentes até 3 meses pós-alta 

O timing para seguimento do paciente deve ser combinado no momento da alta e é realizado preferencialmente nos primeiros 3 meses, sendo que nas primeiras 2 semanas o paciente deve ter nova avaliação clínica e medida da função renal. Pode ser necessário encaminhar para o nefrologista, especialmente os pacientes que ainda têm disfunção renal persistente e não recuperaram plenamente a função renal.

3. Medir marcadores de função renal (creatinina sérica; cistatina C ?) 

4. Lembrar de medir proteinúria (relação albumina/creatinina urinária) 

Deve-se medir os marcadores comuns da função renal como creatinina sérica. O paciente grave na UTI pode apresentar uma função renal superestimada, já que a creatinina sérica pode estar falsamente reduzida na presença de perda de massa muscular (comum durante a internação e chega a 30% da massa corporal em casos graves). No caso de suspeita de disfunção renal mais grave, é sugerido que se meça o nível sérico de cistatina C. Esta molécula não é influenciada pela perda de massa muscular e é mais específica da função renal, sendo que seu nível de excreção é cerca de 20% menor do que a estimativa da excreção urinária de creatinina.

É muito importante também lembrar de medir a proteinúria através da relação da medida urinária de albumina e creatinina. Quando esta relação está acima de 300, esta proteinúria indica uma função renal ainda muito alterada. Menos de 20% dos pacientes egressos do hospital têm uma medida de proteinúria nos primeiros meses após a alta, fato que é frequentemente subestimado pela equipe que acompanha o paciente. A proteinúria é um excelente marcador de como a função renal vai se comportar dentro de 3 meses a 1 ano da alta hospitalar.

As recomendações de acompanhamento da função renal nos primeiros meses após a alta são bastante heterogêneas ainda, e as diretrizes europeias e americanas divergem do tempo de seguimento. Em geral, são necessários 3 meses para se dizer se o paciente precisará de assistência especializada no longo prazo. Existe ferramenta de predição de risco de desenvolvimento de doença renal terminal no primeiro ano após insuficiência renal aguda: a taxa de ocorrência deste evento é menor que 10% em geral, mas idade, sexo, proteinúria, estágio da insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) e creatinina basal e a creatinina na alta hospitalar, podem pontuar nesta ferramenta. Se acima de 20 pontos ocorre chance de 20% de doença renal crônica avançada (James MT et al, 2017).

5. Reintroduzir medicações para comorbidades (HAS, DM): IECA/BRA, iSGLT-2, estatinas 

A reintrodução de medicações de acordo com as comorbidades do paciente também é importante neste momento. Medicamentos, como inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, são frequentemente suspensos durante a permanência no hospital e por receio de hipotensão, piora da função renal e aumento do potássio sérico. Estas medicações não são reconciliadas no médio prazo e isso pode afetar o prognóstico da doença cardiovascular e da diabetes. A recomendação é de retornar estas medicações no período de 1 a 3 meses. Embora não exista antes do randomizado controlado para esta medida, as evidências são que pacientes que ficam sem essas medicações podem apresentar aumento de evento cardiovascular.

Outra medicação é importante para ser reconciliada ou iniciada são os inibidores do cotransportador de sódio glicose 2 (iSGLT-2). Eles melhoram a glicemia nos pacientes diabéticos, mas também melhoram a função cardiovascular nos pacientes que não têm diabetes. O seu uso na hospitalização ainda é questionado, mas quando os pacientes saem da UTI e vão para enfermaria, e também no momento da saída do hospital para a casa, essas medicações devem ser lembradas e iniciadas nas primeiras 2 a 4 semanas depois de insuficiência renal aguda.  Estatinas também são fundamentais em pacientes com elevação de colesterol sérico.

6. Suspender medicamentos danosos para função renal em episódios de descompensação (“sick days”) 

É recomendado suspender medicamentos que possam prejudicar a função renal em episódios ocasionais de descompensação como infecções, hipotensão ou desidratação. Descontinuar temporariamente essas medicações pode evitar a piora da insuficiência renal, mas diuréticos e anti-inflamatórios podem ser suspensos durante o episódios de descompensação clínica. A evidência para esta medida ainda é incerta porque não existem estudos controlados e ela permanece apenas como recomendação de experts.

7. Estratificar risco cardiovascular (pressão arterial, aterosclerose, diabetes, insuficiência cardíaca, hábitos – tabagismo, sedentarismo) 

A estratificação de risco cardiovascular deve ser realizada nesta população porque muitos desses pacientes já apresentam um aumento do risco e nunca fizeram a estratificação a nível ambulatorial. Parâmetros como pressão arterial, tabagismo, sedentarismo, presença de diabetes e dislipidemia, além de função cardíaca, devem ser realizados nos primeiros meses após a alta e pacientes que melhoram após insuficiência renal aguda. Eles apresentam em torno de 40 a 50% de aumento de risco para eventos agudos nos primeiros 3 meses a 1 ano.

8. Reabilitação física e psicossocial 

9. Educação do paciente/família; engajamento 

A reabilitação física e psicossocial é extremamente importante nessa população e é necessário que se eduque tanto paciente quanto familiares em relação a importância da função renal que é muitas vezes subestimada, já que só é detectada precocemente através de exames laboratoriais, já que os sintomas de insuficiência renal são frequentemente inespecíficos.

10. Coordenação do cuidado: atenção primária, nefrologista, especialistas, outros profissionais de saúde 

A coordenação do cuidado através da clínica médica na atenção primária e a atenção secundária com especialistas e a ligação deles com nefrologistas deve ser realizada neste período de segmento, principalmente nos pacientes que ainda tem disfunção renal residual e não recomendo recuperar um plenamente os níveis de creatinina sérica a nível ambulatorial.