Durante a gravidez, parto ou no puerpério quadros infecciosos podem evoluir para disfunção orgânica caracterizando o quadro de sepse, que hoje representa a terceira maior causa de morbimortalidade materna. Todas as equipes que atendem gestantes ou puérperas devem saber reconhecer rapidamente o quadro para que o tratamento seja institucionalizado o mais precocemente possível para preservação da vida.
Os focos mais comuns na gestante são pulmonar, urinário e genital. O parto cesáreo, muito difundido em nosso meio, é um fator de risco particular pelas condições de pós-operatório.
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Importante frisar que a sepse materna é passível de prevenção. Atitudes como antibioticoprofilaxia cirúrgica, limpeza de materiais, higienização de mãos, controle de peso, hábitos de vida saudáveis, imunizações e rastreamento de infecções urinárias na gestação são importantes durante o pré-natal e parto.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na pesquisa de sinais e sintomas relacionados a disfunção orgânica numa paciente com quadro infeccioso pregresso. Como descrito no quadro abaixo com sinais de alerta para identificação:
| SINAIS DE ALERTA NA GRAVIDEZ | SINAIS DE ALERTA NO PUERPÉRIO |
| Febre ou calafrios | Febre ou calafrios |
| Diarreia ou vômitos (podem ser sinais precoces de choque) | Diarreia ou vômitos (podem ser sinais precoces de choque) |
| Exantema | Exantema |
| Dor abdominal ou pélvica | Dor abdominal ou pélvica |
| Leucorreia | Alteração da loquiação |
| Tosse produtiva | Tosse produtiva |
| Sintomas Urinários | Sintomas urinários |
| Aumento do volume mamário ou vermelhidão nas mamas | |
| Edema e/ou rubor de ferida operatória | |
| Demora na involução uterina | |
| Letargia, inapetência | |
Outro recurso para auxiliar o diagnóstico é o uso de aplicativos como o “quick SOFA” (qsofa: quick Sequential Organ Failure Assessment), bastante útil no reconhecimento já que não usa parâmetros laboratoriais no rastreamento:
- Alteração Estado Mental: escala de coma de Glasgow < 15;
- Taquipneia: FR ≥ 22 mrm;
- Hipotensão: PAS ≤ 100 mmHg.
Dois ou mais critérios são altamente sugestivos de disfunção orgânica.
Na suspeita com uso de qSOFA pode-se ampliar a propedêutica utilizando o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) com exames laboratoriais para, se o índice for ≥ 2, confirmar a disfunção orgânica recebendo o diagnóstico de sepse se houve em conjunto uma infecção subjacente.
No último “Manual de Gestação de Alto Risco” do Ministério da Saúde (2022), foi publicado um fluxograma para rastreamento e diagnóstico de sepse materna:
Conduta
A utilização de antibioticoterapia é fundamental. Quanto mais cedo seu início maior a sobrevida. De preferência deve ser iniciada dentro da primeira hora ou golden hour da sepse. Sugestão de conduta dada pelo mesmo Manual de Gravidez de Alto Risco:
| 1ª HORA | ATÉ 3 HORAS | ATÉ 6 HORAS |
| Hemoculturas | Hidratação
(cristaloide 20 ml/kg) | Normalização do lactato |
| Antibioticoterapia | PAM > 65 mmHg | |
| Oxigênio |
Durante a primeira abordagem serão colhidas culturas para identificação do agente e testes de sensibilidade, mas o tratamento empírico deve ser iniciado de acordo com a suspeita do sítio de origem da infecção:
Como última orientação para seguimento dos quadros de sepse materna a vaga em unidades de cuidados intensivos deve ser conseguida para monitorização de parâmetros clínicos e laboratoriais além de outros cuidados para estabilização clínico que o quadro requer. A equipe multidisciplinar é mandatária, já que a abordagem cirúrgica, não só pelo ginecologista, pode ser necessária (equipe de ginecologistas, obstetras e intensivistas).
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