WFPICCS 2024: Estratégias de desmame da ventilação mecânica em crianças

O segundo elemento do A-F bundle corresponde ao Breathe: Mechanical Ventilation Weaning Strategies in Critically Ill Children = Respire: Estratégias de desmame da ventilação mecânica em crianças gravemente enfermas. O tema foi compartilhado pelos palestrantes Jerry Zimmerman e  John Lin, ambos dos Estados Unidos, no WFPICCS 2024.

B) Breathe: Mechanical Ventilation Weaning Strategies in Critically Ill Children = Respire: Estratégias de desmame da ventilação mecânica em crianças gravemente enfermas

O elemento B do bundle consiste em duas diferentes abordagens, B1 e B2. O Dr. Zimmerman (ex-presidente da Society of Critical Care Medicine – SCCM), abordou a abordagem B1, referente a estratégias de despertar espontâneo: 

• Avaliações programadas de dor/agitação/delirium pela enfermagem são necessárias: há muitos desafios na diferenciação de dor, agitação/ansiedade, delirium, abstinência e comportamento normal da criança; 
• É relevante a adoção de um protocolo com orientações sobre a analgosedação e a administração dos medicamentos em bolus, além de titulação da infusão. A titulação conduzida pela enfermagem mostrou, em alguns estudos, estar associada a menor administração total de medicamentos analgosedativos e outros desfechos clinicamente significativos; 
• Intervenções não farmacológicas devem ser priorizadas, assim como o uso de analgésicos simples e até mesmo de anti-inflamatórios não esteroidais para poupar o uso de opioides; 
• A interrupção diária da sedação (IDS) não é sugerida pela SCCM, devido à falta evidências na melhoria dos desfechos dos pacientes, mas há um ensaio controlado randomizado de 2012 (Gupta et al.) que descrever que o tempo de ventilação mecânica (VM), o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP), a dose total de midazolam e o custo médio calculado do tratamento foram significativamente reduzidos no grupo submetido à IDS, em comparação ao grupo de sedação contínua; 
• Conforme sugere guideline de 2022 da SCCM (PANDEM), a sedação contínua com propofol <4 mg/kg/h (correspondendo a 67 μg/kg/min) e por menos de 48h pode ser uma opção segura de sedação para reduzir o risco de síndrome de infusão relacionada ao propofol. Dessa forma, a sedação com propofol em período < 48 h, isto é, por curto período, pode ser um adjuvante útil durante a peri-extubação, com o objetivo de facilitar o desmame de outros analgésicos antes de se extubar o paciente.  

Para uma performance efetiva da abordagem B1, o palestrante mencionou o seguinte planejamento

• Discutir um alvo para a pontuações das escalas SBS (State Behavioral Scale) ou RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) nos rounds matinais que descreva uma estratégia para titulação da sedação; 
• Verificar ou atualizar o plano de sedação durante os rounds noturnos; 
• Garantir um plano eficaz para controle da dor; 
• Explorar intervenções não farmacológicas para abordar a agitação/ansiedade que incluam a participação dos pais, se possível; 
• Apoiar todos os colegas que praticam no topo de suas habilidades; 
• Iniciar e avançar com nutrição enteral conforme apropriado; 
• Abordar questões ambientais que possam impactar a agitação/ansiedade (luz, ruído, perturbações do sono). 

A abordagem B2 do elemento B consiste em um desmame seguro e proativo da VM e foi debatida pelo Dr. John Lin.  

A VM possui os seguintes benefícios: 

• Ajustes de déficits reversos nas trocas gasosas decorrentes de doença pulmonar parenquimatosa (hipercarbia, hipoxemia); 
• Substituir o impulso respiratório nativo inadequado: lesão neurológica x iatrogenias; hiperventilação intencional; 
• Reduzir o trabalho respiratório intrínseco excessivo; 
• Redução da pós-carga ventricular sistêmica (suporte cardíaco); 
• Manter a permeabilidade das vias aéreas (estreitamento anatômico, tônus ​​inadequado das vias aéreas); 
• Suporte durante a execução de procedimentos invasivos. 

No entanto, a VM possui os seguintes eventos adversos associados: lesão parenquimatosa pulmonar associada à ventilação; lesão nas vias aéreas; pneumonia associada à VM; traqueíte; atrofia muscular (especialmente diafragmática); imobilização; anemia; infecção da corrente sanguínea; sedação intensa; delirium. 

O Dr. John Lin disse que existem dois princípios básicos para a abordagem 2: 

• “Crianças que não precisam de VM invasiva… não deveriam receber VM invasiva”. 
• “Abordagens padronizadas para avaliar a respiração espontânea e a prontidão para extubação… são seguras e mais eficientes do que o julgamento clínico individual”. 

Para finalizar, o palestrante mostrou os resultados do PALISI Ventilator Liberation Guidelines, que contou com  a participação de 26 especialistas internacionais (fisioterapeutas, enfermeiros e médicos) e mostra 3 recomendações principais, 12 recomendações de revisão sistemática, 91 referências no texto principal e 119 no suplemento. 

Recomendações principais do PALISI

• Sugere-se o uso de triagem protocolizada ao invés de nenhuma para avaliar a elegibilidade do paciente para testes de prontidão para extubação; 
• Sugere-se o uso de testes de respiração espontânea(TRE) protocolizados ao invés da avaliação clínica da prontidão para extubação; 
• Sugere-se a realização de um TRE como parte de um bundle para avaliar objetivamente a capacidade do paciente de manter, de forma independente, ventilação-minuto adequada e troca gasosa sem esforço respiratório excessivo, caso seja liberado da VM invasiva. 

Recomendações de revisões sistemáticas

• Sugere-se o uso de aumento de pressão de suporte (PS) com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou CPAP isolado durante o TRE em crianças sob VM com risco padrão de falha na extubação;
• Sugere-se o uso de CPAP sem aumento de PS durante o TRE para melhor avaliação da prontidão para extubação em crianças com maior risco de falha na extubação;
• Sugere-se que o TRE seja realizado por 30 minutos ou 60 a 120 minutos, dependendo do risco de falha na extubação;
• Sugere-se o uso da medição da pressão inspiratória máxima durante a oclusão das vias aéreas (PiMax) como um elemento do bundle de TRE para crianças gravemente enfermas com risco de fraqueza muscular ou com risco de falha na extubação;
• Sugere-se o uso do teste de vazamento de ar em crianças com tubo endotraqueal (TET) com balonete como parte do bundle TRE para avaliar o risco de desenvolvimento de obstrução de vias aéreas superiores (OVS) pós-extubação;
• Sugere-se o uso de dexametasona pelo menos seis horas antes da extubação em crianças com alto risco de desenvolver OVS pós-extubação;
• Sugere-se o uso de suporte respiratório não invasivo [SRN; incluindo cateter nasal de alto fluxo (CNAF), CPAP ou VM não invasiva (VNI)], ao invés de oxigenoterapia convencional imediatamente após a extubação;
• Sugere-se o uso de SRN ao invés do uso continuado de oxigenoterapia convencional para crianças que desenvolvem desconforto respiratório enquanto recebem oxigenoterapia convencional após a extubação;
• Sugere-se o uso de CPAP ao invés de CNAF para crianças com menos de 1 ano de idade que estão iniciando SRN (planejado ou de resgate); 

A seguir, observa-se o retorno do desmame de sedação, isto é, avaliar e manejar a sedação com a extubação em mente

• Recomenda-se que o nível de sedação, a eficácia da tosse e a capacidade de controlar as secreções orofaríngeas seja avaliada antes da extubação;
• Recomenda-se uma estratégia direcionada de manejo da sedação, utilizando uma ferramenta validada e confiável para definir metas de sedação;
• Sugere-se usar ou não um protocolo padronizado de titulação de sedação para orientar o manejo direcionado da sedação durante VM invasiva e TRE. 

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