Desenvolvimento de protocolo para equipes multidisciplinares de acesso vascular

A trajetória de um paciente internado geralmente envolve a necessidade de acesso vascular. São cerca de 90% das hospitalizações que vão precisar de alguma medicação venosa. E 26% destes pacientes podem experimentar várias tentativas de acesso vascular, seja periférico ou profundo. As várias tentativas frustradas de acesso vascular implica em mais complicações, aumentos dos custos e queda na satisfação do paciente. Alguns estudos apontam que são de 2 a 8 tentativas de punção venosa antes da inserção correta de um acesso venoso periférico em cerca de 20% de pacientes adultos hospitalizados. 

Em Portugal, a sociedade de enfermagem fez uma reunião de consenso em 2016 para tentar estabelecer um consenso para o acesso vascular. A taxa de mais de 4 tentativas de cateterização venosa periférica, sendo 2 delas pelo mesmo profissional de saúde, foi apontada como um limite razoável, e a insistência no acesso pelo mesmo profissional pode causar dor e demora no tratamento que pode até limitar acessos vasculares futuros naquele mesmo local. Nesta mesma época foi sugerida a criação de times de acesso vascular com o objetivo de melhorar a taxa de sucesso, reduzir complicações e aumentar a satisfação do paciente e dos profissionais de saúde. 

Métodos: 

O estudo seguiu duas etapas principais: 

• Fase Qualitativa: Realizou-se uma análise de conteúdo com 20 profissionais (18 enfermeiros e 2 médicos) para identificar a necessidade de um protocolo estruturado, incluindo critérios de seleção de dispositivos e de ativação da equipe. 

• Fase Quantitativa (Delphi): Um painel de 20 especialistas em acesso vascular guiado por ultrassom validou as intervenções propostas, alcançando 100% de consenso. 

A escala **A-DIVA** (*Adult Difficult Intravenous Access*) é uma ferramenta clínica utilizada para prever a probabilidade de **acesso venoso periférico difícil em pacientes adultos**. Ela pontua cinco fatores de risco específicos durante a avaliação inicial. 

Escala A-DIVA: 

1. Palpabilidadeda veia: A veia alvo não é palpável (1 ponto) 
2. Visibilidadeda veia: A veia alvo não é visível (1 ponto) 
3. Histórico deacessodifícil: O paciente tem um histórico conhecido ou relatado de acessos venosos difíceis (1 ponto) 
4. Diâmetroda veia: O diâmetro da veia alvo é menor que 2 milímetros (1 ponto) 
5. Indicaçãoclínica de urgência: O acesso é necessário para uma situação de emergência ou urgência médica (1 ponto) 

Classificação de Risco (Pontuação Total) 

0 a 1 ponto: Baixo Risco – alta taxa de sucesso na primeira tentativa. Procedimento padrão. 

2 a 3 pontos: Médio Risco – risco moderado de falha. Considerar a escolha criteriosa do profissional ou uso de calor local para vasodilatação. 

4 a 5 pontos: Alto Risco – probabilidade de insucesso na punção às cegas. Recomenda-se fortemente o uso de ultrassonografia ou a chamada de um profissional especialista em acessos vasculares desde a primeira tentativa. 

Protocolo e Fluxograma de Ação: 

O protocolo validado culminou em fluxograma de decisão clínica: 

• Avaliação de AVD: Utilização da escala Modified A-DIVA para identificar precocemente pacientes com risco de acesso difícil. 

• Critérios de Ativação: Estabeleceu-se o limite máximo de duas tentativas de punção pelo enfermeiro responsável antes da solicitação da EMAV. 

• Seleção de Dispositivos: Baseada nas características do paciente, preferências, duração da terapia e características da perfusão (osmolaridade e pH). 

• Acesso Periférico (PVC ou Midline): Para terapias < 1 semana (PVC) ou entre 1 e 4 semanas (Midline), com osmolaridade < 600 mOsm/L e pH entre 5-9. 

• Acesso Central (PICC ou CVC): Indicado para terapias > 4 semanas, ou soluções com características vesicantes/irritantes, pH < 5 ou > 9 e osmolaridade > 600 mOsm/L. 

O estudo tem duas fases, sendo a primeira de aspecto qualitativo, no qual fez-se um painel de profissionais com 18 enfermeiros e 2 médicos que responderam questionários estruturados, e a segunda fase que serviu para a validar as intervenções baseadas no protocolo segundo consenso para um time de acesso vascular multidisciplinar. Esses profissionais que participaram do estudo tiveram treinamento de acesso vascular guiado por ultrassom e tinham experiência profissional na inserção e manutenção destes dispositivos, especialmente PICC e midline.  

A fase qualitativa tinha três objetivos: benefícios da implementação do time de acesso vascular, critérios para ativação deste time e as ações de protocolo a serem cumpridas.  

Primeiramente, os benefícios claros era de menor quantidade de funções e de complicações, aumento da satisfação do paciente e redução do tempo de permanência. O segundo objetivo era a classificação dos pacientes, segundo um escore de risco de acesso venoso difícil. E o terceiro objetivo estabelecimento de uma uma taxa máxima de tentativas de punção e aplicação de uma escala A-DIVA, assim como as características e duração do tratamento e preferências e características dos pacientes também. 

Os profissionais de saúde concordaram que cada profissional deveria tentar no máximo 2 vezes o acesso venoso periférico. E isto seria um critério para chamar o time de acesso vascular. O estudo tem um algoritmo interessante para a decisão de escolha de qual tipo de acesso vascular vai ser usado em cada paciente.

As características da perfusão e preferência do paciente, características dos pacientes e características dos cateteres, influenciam se o acesso vascular vai ser periférico ou central. Medicamentos com pH entre 5 e 9, menor osmolaridade e nutrição periférica de baixa osmolaridade são passíveis de serem fundidos em acessos periféricos. Do contrário, será necessário o acesso profundo.  

Drogas, vasoativas e sedativos também são preferencialmente infundidos em acessos profundos, principalmente se a infusão vai durar mais de 4 a 6 horas.  

O passo seguinte é aplicar a escala A-DIVA: se a escala é de 0 a 1 ponto, deve se proceder ao cateter venoso periférico, principalmente se a medicação que vai entrar pela veia vai ter uma duração de menos de 1 semana. Se o paciente tem a escala A-DIVA maior igual a 2 pontos, é interessante chamar o time de acesso vascular. Se a duração da terapêutica for menor que 1 semana ainda, o acesso venoso periférico pode ser guiado por ultrassom. Mas a duração do tratamento é de 1 a 4 semanas, uma boa opção é midline. E ae a duração do terapia passa de 1 mês, a melhor opção passa a ser o cateter venoso central de inserção periférica (PICC).  

O protocolo final ficou descrito da seguinte maneira:  

1. A criação do time de acesso vascular é interessante para melhorar a taxa de complicações e a satisfação de pacientes e profissionais de saúde: 

1. Uso da escala A-DIVA modificada para detecção precoce de um acesso difícil: 

1. Número máximo de tentativas de duas punções venosa periféricas antes da ativação do time de acesso vascular; 

1. Seleção do acesso vascular segundo características dos pacientes, preferências, duração de tratamento e tipo de medicação a ser aplicada.  

Conclusões: 

• A implementação de equipes multidisciplinares de acesso vascular (EMAV) é recomendada para padronizar a inserção, gestão e monitorização de dispositivos vasculares. 

• A prática atual frequentemente enfrenta falhas na inserção de cateteres venosos periféricos, especialmente em pacientes com acesso venoso difícil (AVD), resultando em dor, aumento de custos, complicações e uso excessivo de tentativas de punção. 

• O protocolo apresentado contribui para a padronização do cuidado, preservação do capital venoso e eficiência de recursos.