Covid-19 em pacientes graves: o que sabemos até agora? [parte 1]

Abordar os casos graves de pacientes com Covid-19 tem sido um constante desafio. Estamos em processo de conhecer a doença, com muitas descobertas diárias sobre fisiologia, abordagem e tratamentos. Neste contexto, a atualização precisa ser constante.

Covid-19 em pacientes graves

A ideia deste post é rever os principais aspectos do Covid-19 em pacientes graves, tomando como base uma revisão publicada recentemente no New England Journal of Medicine.

O início da abordagem – evitar a disseminação do vírus

Começaremos com os cuidados para evitar a disseminação do vírus pela unidade de saúde.

1. Se possível, o paciente deve usar uma máscara cirúrgica para limitar a dispersão de gotículas infecciosas.
2. Os médicos devem usar equipamento de proteção individual (EPI) apropriado, conforme definido pelo programa local de prevenção de infecções, tomando cuidado especial ao executar procedimentos que podem aumentar a geração de aerossóis. As diretrizes atuais recomendam que os médicos usem capote, luvas, N95 máscaras e proteção ocular, no mínimo, e coloque os pacientes em salas de pressão negativa sempre que possível durante os procedimentos de geração de aerossóis.
3. Como as medidas de controle de infecção durante a pandemia, o hospital pode impedir que as famílias visitem pacientes gravemente doentes. Porém, as equipes de assistência devem desenvolver planos para se comunicar com as famílias dos pacientes.

Cuidado respiratório – o ponto crítico

Cuidar da oxigenação do paciente é o ponto mais delicado do Covid-19. O paciente apresenta frequentemente hipoxemia e às vezes deteriora rapidamente. Eles devem ser monitorados cuidadosamente por observação direta e oximetria de pulso. O oxigênio deve ser suplementado pelo uso de uma cânula nasal ou máscara de Venturi para manter a saturação de oxigênio da hemoglobina entre 90 e 96%.

Intubar ou não? Eis a questão!

A decisão de intubar ou não é um aspecto delicado do atendimento a pacientes gravemente enfermos com Covid-19, que acaba causando muita ansiedade na equipe assistente. Os médicos devem pesar na balança: avaliando os riscos de intubação prematura contra o risco de parada respiratória súbita com uma intubação caótica de emergência.

Os sinais que podem indicar necessidade de intubação endotraqueal são:

• Sinais de esforço excessivo na respiração;
• Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio;
• Encefalopatia ou proteção inadequada da via aérea;
• Obstrução de via aérea iminente;
• Hipercapnia ou acidemia.

Vale ressaltar que não existe um número único ou algoritmo que determine a necessidade de intubação, e os médicos devem considerar uma variedade de fatores. Na dúvida, alguns questionamentos adicionais podem ajudar:

• O seu paciente parece estar deteriorando?
• Há preditores de via aérea difícil?
• Há instabilidade hemodinâmica?
• A intubação vai facilitar procedimentos ou transporte do paciente?
• A intubação vai facilitar o controle da infecção ou a proteção da equipe?

Considerações sobre cânula nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva (VNI)

Ainda há bastante polêmica em torno do uso de cânula nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva, tanto por esses tratamentos poderem atrasar inadequadamente o reconhecimento da necessidade de intubação endotraqueal, quanto por aumentarem a exposição da equipe.

Se o paciente não for intubado, mas permanecer hipoxêmico, uma cânula nasal de alto fluxo pode melhorar a oxigenação e impedir a intubação em pacientes selecionados. O uso de VNI provavelmente deve ser restrito a pacientes com Covid-19 que apresentar insuficiência respiratória devido a doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pulmonar cardiogênico ou apneia obstrutiva do sono.

Pronar o paciente acordado: ajuda?

Ter pacientes acordados pronados enquanto respiram altas concentrações de oxigênio suplementar parece melhorar as trocas gasosas em pacientes com Covid-19 grave. Esta abordagem é apoiada por uma série de casos. No entanto, ainda não está claro se a posição prona pode impedir a intubação em pacientes com Covid-19 grave. Como é difícil fornecer ventilação de resgate para pacientes pronados, essa posição deve ser evitada em pacientes cuja condição está se deteriorando rapidamente.

A intubação orotraqueal

A intubação no paciente Covid-19 é um momento delicado e deve ser realizada pelo operador mais qualificado disponível.

Alguns pontos que precisam ser destacados:

• Se possível, a intubação deve ser realizada após pré-oxigenação e indução em sequência rápida de sedação e bloqueio neuromuscular.
• Um filtro antiviral deve ser sempre alinhado com o circuito das vias aéreas.
• A videolaringoscopia pode permitir que o operador tenha uma boa visão das vias aéreas a uma distância maior.
• No entanto, os operadores devem escolher a técnica com maior probabilidade de sucesso na primeira tentativa.
• A capnografia por ondas contínuas é o melhor método para confirmar a intubação traqueal.
• Os pacientes com Covid-19 geralmente ficam hipotensos logo após a intubação devido à ventilação com pressão positiva e vasodilatação sistêmica dos sedativos. Portanto, fluidos e vasopressores intravenosos devem estar imediatamente disponíveis no local. tempo de intubação e é essencial um acompanhamento hemodinâmico cuidadoso.

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O manejo da ventilação mecânica

Não está claro se a Covid-19 está associado a uma forma distinta de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) que se beneficiaria de uma nova estratégia de ventilação mecânica. No entanto, os dados disponíveis sugerem que a complacência do sistema respiratório em pacientes com Covid-19 grave é semelhante à das populações inscritas em ensaios terapêuticos anteriores para a SDRA.

Portanto, as diretrizes do NEJM recomendam que os clínicos sigam o paradigma de tratamento desenvolvido nas últimas duas décadas para a SDRA. Essa estratégia tem como objetivo evitar lesões pulmonares induzidas por ventilador, evitando hiperdistensão alveolar, hiperóxia e colapso alveolar cíclico.

Como fazer então a ventilação conhecida como protetora?

1. Limitar o volume corrente

Deve-se ajustar o ventilador para fornecer um volume corrente de 6 mL por kg de peso corporal previsto. Um volume corrente de até 8 mL por kg de peso corporal previsto é permitido se o paciente ficar angustiado e tentar obter volumes correntes maiores.

2. A pressão platô não deve exceder 30 cmH20

Algumas vezes por dia, deve-se iniciar uma pausa inspiratória de meio segundo, que permita que a pressão no circuito das vias aéreas se equilibre entre o paciente e o ventilador. A pressão no circuito das vias aéreas no final da pausa – “a pressão do platô” – aproxima-se da pressão alveolar (relativa à pressão atmosférica). Para evitar hiperdistensão alveolar, a pressão de platô não deve exceder 30 cmH2O. Uma pressão de platô mais alta sem o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida por ventilador pode ser possível em pacientes com obesidade central ou paredes torácicas não conformes.

3. Sedativos e analgésicos devem ser titulados para evitar dor, angústia e dispneia.

Os sedativos devem ser corretamente titulados. Além das indicações acima, eles também podem ser usados ​​para atenuar o fluxo respiratório do paciente, o que melhora a sincronia do paciente com a ventilação mecânica.

Os agentes bloqueadores neuromusculares podem ser usados ​​em pacientes profundamente sedados que continuam a usar seus músculos acessórios de ventilação e têm hipoxemia refratária.

Recentemente, convidamos a Dra. Alessandra Thompson para uma live em nosso portal sobre ventilação mecânica. O vídeo foi salvo e está disponível aqui; recomendamos muito que você assista.

Temos também um texto bem interessante explicando a respeito dos fenótipos Covid-19 e a influência deles nas decisões de ventilação mecânica.

E quando a hipoxemia não melhora?

Temos visto muitos pacientes com Covid-19 e hipoxemia refratária (Pao2: Fio2 <150 mmHg durante a respiração e Fio2 de 0,6 apesar da PEEP apropriada). Nestes casos, deve-se considerar a posição prona. Em estudos randomizados envolvendo pacientes intubados com SDRA (não associados ao Covid-19), colocar o paciente em decúbito ventral por 16 horas por dia melhorou a oxigenação e reduziu a mortalidade. No entanto, a equipe assistente deve estar bem treinada para realizar o correto posicionamento do paciente, além de estarem todos com EPI completo.

Os vasodilatadores pulmonares inalados (por exemplo, óxido nítrico inalado) também podem melhorar a oxigenação na insuficiência respiratória refratária, embora não melhorem a sobrevida na SDRA não associada à Covid-19.

A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma estratégia potencial de resgate em pacientes com insuficiência respiratória refratária. No entanto, a ECMO pode não ser eficaz devido à tempestade de citocinas e à hipercoagulabilidade do Covid-19. Outro ponto a pesar diz respeito à limitação de recursos durante uma pandemia.

Acesse a parte 2 desse artigo aqui!

Referências bibliográficas:

• David A. Berlin, M.D., Roy M. Gulick, M.D., M.P.H., and Fernando J. Martinez, M.D. Severe Covid-19. DOI: 10.1056/NEJMcp2009575. Disponível gratuitamente em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009575?query=featured_home
  Sanders et al. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019