A presença de hipoxemia é um dos marcos presentes em casos moderados e graves de Covid-19. Muitos dos procedimentos de terapia respiratória, como ventilação não invasiva (VNI), são geradores de aerossóis e, com isso, tendem a ser evitados nesse contexto. Com isso, outras técnicas vêm sendo aplicadas como forma de aumentar a oferta de oxigênio e evitar intubação.
Uma parte dos pacientes com Covid-19 apresenta-se com dessaturação e hipoxemia, mas sem desconforto respiratório franco e, muitas vezes, sem queixa importante de dispneia. Especula-se que esse perfil de pacientes poderia responder a manobras de posição prona realizadas espontaneamente. Um estudo conduzido em Nova Iorque procurou avaliar o impacto dessa técnica na oxigenação de pacientes com suspeita de infecção pelo novo coronavírus.
Covid-19 e posição prona
Trata-se de um estudo observacional de coorte realizado em um departamento de emergência nova iorquino entre março e abril de 2020. Foram incluídos 50 pacientes adultos consecutivos com hipoxemia (sO2 <90%) que não se resolvia (sO2 > 93%) apesar do uso de oxigenoterapia suplementar e que eram capazes de adotar a posição prona espontaneamente. Pacientes em VNI, com ordens de não reanimação, em parada cardiorrespiratória ou que foram intubados no ambiente pré-hospitalar foram excluídos. Todos os pacientes incluídos tiveram infecção por SARS-CoV-2 confirmada por PCR.
O desfecho primário foi a mudança na oximetria, mensurada antes da adoção de prona, após suplementação de oxigênio e após cinco minutos de posição prona sem alterar o fluxo de oxigênio. O desfecho secundário foi a proporção de pacientes pronados que necessitaram de intubação nas primeiras 24h de admissão no setor.
Resultados
Os 50 pacientes incluídos ficaram uma média de 293 minutos em observação na emergência até serem admitidos nos leitos de internação. A média de idade foi de 59 anos, com 60% sendo homens. A maior parte dos pacientes (80%) deu entrada na emergência por meios próprios. Entretanto, 80% apresentava taquipneia e 56% estavam em ar ambiente.
A média de saturação dos pacientes que estavam em ar ambiente foi de 75% e a dos que estavam usando oxigênio suplementar foi de 82%. A saturação média melhorou para 84% após suplementação de oxigênio (máscara sem reservatório ou cânula nasal com aproximadamente 5 L/min) e, após cinco minutos de posição prona, para 94%.
Treze pacientes (24%) necessitaram de intubação orotraqueal nas primeiras 24h de admissão (4 nos primeiros 30 minutos de prona, 3 entre 30 e 60 minutos e 6 após 60 minutos de prona, mas nas primeiras 24h). Dos 37 pacientes que não foram intubados no primeiro dia, 5 evoluíram para IOT durante o período de internação (3 entre 24 e 48h e 2 após 72h).
Conclusões
Trata-se de um estudo pequeno e observacional, o que compromete a generalização dos resultados. Da mesma forma, a melhora na saturação foi mensurada somente por um curto intervalo de tempo. Entretanto, a resposta à mudança de posição é consistente com observações na prática clínica.
Veja mais: Covid-19: orientações de manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória
A maioria dos protocolos recomenda mudanças de posição: 30 – 120 minutos em posição prona, seguidos de 30 – 120 minutos em decúbito lateral esquerdo, decúbito lateral direito e posição supina com cabeceira elevada. A Intensive Care Society (ICS) recomenda o seguinte esquema de posicionamento, devendo a saturação do paciente ser verificada 15 minutos após cada mudança de posição para garantir que não houve queda:
- 30 min a 2h em prona com cabeceira a 0°;
- 30 min a 2h em decúbito lateral direito com cabeceira a 0°;
- 30 min a 2h em posição supina com cabeceira elevada de 30 a 60°;
- 30 min a 2h em decúbito lateral esquerdo com cabeceira a 0°.
É importante destacar que pacientes com Covid-19 podem apresentar piora clínica rápida e súbita e, portanto, devem estar sob constante vigilância para detecção de sinais precoces de deterioração que indiquem necessidade de intubação orotraqueal.
Referências bibliográficas:
- Caputo, ND, Strayer, RJ, Levitan, R. Early Self-Proning in Awake, Non-intubated Patients in the Emergency Department: A Single ED’s Experience during the COVID-19 Pandemic. Academic Emergency Medicine 2020 doi: https://doi.org/10.1111/acem.13994
- Westafer, LM. Self-Proning in COVID-19. NEJM Journal Watch. Disponível em: https://www.jwatch.org/na51452/2020/05/01/self-proning-covid-19?query=etoc_jwem&jwd=000020039906&jspc=IM
- Intensive Care Society. ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020. Disponível em: https://emcrit.org/wp-content/uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf
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