Como manejar pacientes hipertensos crônicos em pós-operatório

Complicações cardiovasculares e renais permanecem entre as principais causas de morbimortalidade no pós-operatório de cirurgias de médio e grande porte. Pacientes com hipertensão arterial sistêmica apresentam risco aumentado de injúria miocárdica perioperatória e lesão renal aguda. 

A terapia anti-hipertensiva crônica, particularmente bloqueadores do sistema renina–angiotensina (SRA), betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos, também é utilizada em insuficiência cardíaca, doença coronariana e nefropatia crônica, o que amplia a complexidade da decisão perioperatória. 

O dilema central é: manter ou suspender anti-hipertensivos no perioperatório modifica desfechos clínicos de forma relevante? 

Foi realizada uma revisão narrativa estruturada, com objetivo de síntese crítica e atualização prática integrando evidências disponíveis até 2025 que combinavam diretrizes internacionais recentes (AHA/ACC 2024–2025 / ESC 2022–2024 / POQI) e ensaios clínicos randomizados recentes que mudaram a base de evidência (SPACE Trial, Stop-or-Not Trial, POISE-3, IMPROVE-multi , PRETREAT). 

Principais resultados por classe terapêutica 

1. Inibidores do SRA (IECA e BRA) 

As evidências mais recentes demonstram que a manutenção no perioperatório está associada a maior incidência de hipotensão intraoperatória, porém essa hipotensão tende a ser transitória e responsiva a vasopressores. Apesar do aumento de episódios hipotensivos, não se observou impacto consistente em mortalidade, infarto do miocárdio, lesão renal aguda ou complicações cardiovasculares maiores. Por outro lado, a suspensão pré-operatória pode aumentar a incidência de hipertensão no pós-operatório imediato. Assim, os dados atuais sugerem que a escolha entre manter ou suspender não modifica desfechos clínicos relevantes de forma significativa, devendo a decisão ser individualizada conforme risco hemodinâmico do procedimento e perfil clínico do paciente. 

1. Betabloqueadores 

A manutenção em pacientes já em uso crônico é recomendada, principalmente naqueles com alto risco cardiovascular ou doença coronariana estabelecida, devido à potencial redução de mismatch oferta–demanda miocárdica. Entretanto, o uso perioperatório associa-se a maior risco de hipotensão e bradicardia, e análises recentes também sugerem aumento de risco de acidente vascular cerebral. Não há evidência robusta de redução consistente de mortalidade ou infarto quando considerados todos os perfis de risco. O início do uso antes da cirurgia mostrou-se potencialmente deletéria, especialmente quando realizada em altas doses e sem titulação adequada. Indica-se um tempo de no mínimo 7 dias antes da cirurgia para início e adequada titulação, e a monitorização hemodinâmica desses pacientes deve ser mais rigorosa no intraoperatório. 

1. Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) 

Evidência específica sobre suspensão versus manutenção em usuários crônicos é limitada. De modo geral, esses fármacos apresentam bom perfil de tolerabilidade no perioperatório, podendo contribuir para controle pressórico e redução de arritmias supraventriculares. Não há sinal consistente de aumento de eventos cardiovasculares maiores com sua manutenção, embora o risco de hipotensão e bradicardia deva ser considerado, especialmente quando associados a betabloqueadores. 

1. Diuréticos 

Os dados são escassos e predominantemente observacionais. Não há evidência clara de benefício ou prejuízo consistente com sua manutenção rotineira, embora alguns estudos sugiram possível associação com maior risco de lesão renal aguda, particularmente com diuréticos de alça. O impacto hemodinâmico depende do estado volêmico, da função renal e do tipo de cirurgia, sendo a conduta essencialmente individualizada.  

Manejo pós-operatório 

No período pós-operatório, o manejo das medicações anti-hipertensivas deve considerar tanto os riscos da suspensão prolongada quanto os potenciais efeitos adversos da reintrodução precoce. Evidências demonstraram que o atraso no reinício de IECA/BRA esteve associado a aumento da mortalidade em 30 dias, embora esses achados estejam sujeitos a fatores de confundimento. Por outro lado, a introdução ou intensificação de terapia anti-hipertensiva no pós-operatório imediato para tratar hipertensão não complicada, isto é, sem lesão aguda de órgão-alvo, mostrou-se associada a maior incidência de lesão renal aguda e injúria miocárdica, possivelmente em razão de reduções abruptas da pressão arterial em um contexto de autorregulação ainda instável. 

Dessa forma, as diretrizes da American Heart Association recomendam que medicações anti-hipertensivas de uso crônico sejam reiniciadas tão logo seja clinicamente viável, após estabilização hemodinâmica. Em pacientes que utilizam múltiplas classes farmacológicas, a reintrodução deve seguir uma estratégia individualizada e sequencial, priorizando inicialmente fármacos com benefício prognóstico comprovado, como betabloqueadores em pacientes com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca. As demais drogas podem ser reiniciadas de forma gradual, conforme estabilização da pressão arterial, da volemia e da função renal, com monitorização clínica e hemodinâmica rigorosa após cada ajuste terapêutico. 

Conclusão 

De forma geral, a síntese das evidências indica que nenhuma classe anti-hipertensiva demonstra benefício inequívoco em termos de desfechos duros quando rotineiramente suspensa ou mantida, e que as principais diferenças observadas concentram-se na incidência de hipotensão intraoperatória ou hipertensão pós-operatória, sem tradução clara em aumento consistente de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade. A decisão deve, portanto, ser orientada por risco hemodinâmico, indicação cardiológica da droga e contexto cirúrgico específico.