Como lidar com pneumonia resistente ao tratamento

A pneumonia continua sendo a infecção mais comum em pacientes internados em UTI, sendo também uma das principais causas de admissão. Embora a maioria dos pacientes responda clinicamente em até 48–72 horas após início do antibiótico adequado, cerca de 20–30% não apresentam boa resposta. Esta situação é associada a maior tempo de internação, maior morbimortalidade (com taxas de mortalidade >40%) e permanece sem diretrizes clínicas específicas, tornando a abordagem baseada principalmente no julgamento clínico. 

Um paciente é considerado não responsivo quando, após 48–72h de antibioticoterapia adequada, persiste com febre, dispneia, alterações radiográficas e/ou deterioração da oxigenação. A elevação sustentada de biomarcadores como PCR, procalcitonina e leucocitose também reforça esse quadro. O índice PaO₂/FiO₂ persistentemente baixo  é especialmente relevante em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). 

A não-resposta está relacionada a terapia antibiótica inapropriada ou tardia, infecção por patógenos multirresistentes, imunossupressão ou comorbidades graves. 

Nestes casos, a reavaliação estruturada é essencial e deve incluir: 

• História clínica detalhada, com ênfase em fatores de risco para patógenos resistentes. 

• Reavaliação de culturas e exames microbiológicos  

• Imagem: TC de tórax é superior à radiografia para avaliar complicações e diagnósticos alternativos. 

• Broncoscopia com lavado broncoalveolar pode identificar o agente etiológico ou descartar causas não infecciosas. 

• Investigação de autoimunidade (em casos suspeitos de vasculite, pneumonite, etc.). 

• Causas não infecciosas também devem ser consideradas, como doenças pulmonares inflamatórias (vasculites, pneumonia de hipersensibilidade, DAH), neoplasias (linfoma, adenocarcinoma), TEP, edema agudo de pulmão e febre induzida por medicamentos. 

• Não há benefício em escalonar antibióticos com base apenas em PCR/PCT elevados 

Não há evidência de ensaios clínicos randomizados para guiar a conduta específica. O manejo deve ser individualizado, considerando: 

• Ajustes de dose e via de administração dos antibióticos (preferência por infusões contínuas em beta-lactâmicos). 

• Escalonamento para cobrir germes resistentes, se houver deterioração clínica: cobertura para MDR (especialmente Gram negativos como P. aeruginosa e enterobactérias produtoras de β-lactamase) e para MRSA (vancomicina ou linezolida) se nasal swab positivo 

• Adição de antivirais, antifúngicos ou cobertura para atípicos somente com base em critérios clínicos e laboratoriais: 

• Influenza, VSR ( vírus sincicial respiratório), SARS-Cov-2 baseados em PCR ou sorologias 

• Pneumonia fúngica invasiva em imunossuprimidos com sinais radiológicos compatíveis e cultura ou antígenos positivos ( galactomanana, por exemplo) 

• Germes atípicos: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, diagnosticados por antígeno urinário ou PCR respiratório. 

• Reavaliação diária do esquema antibiótico, com descalonamento sempre que possível.

Conclusão 

Ter uma abordagem estruturada e racional para pacientes com pneumonia grave que não respondem ao tratamento inicial, considerando uma revisão clínica criteriosa, diagnóstico diferencial amplo e uso de recursos diagnósticos e terapêuticos pode melhorar significativamente os desfechos clínicos. 

Veja também: Tratamento de pneumonia: terapias adjuvantes