COMIN 2026: Neuromonitoração Avançada – Não invasivo ao Invasivo

Durante o VIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2026), o Dr.  Wellingson Silva Paiva (moderador) conduziu a sessão temática junto dos palestrantes: Dra. Juliana Caldas, Dr. Salomon Soriano Ordinola Rojas, Dr. Sergio Castellan Brasil, Dr. Pedro Kurtz, Dra. Eva Rocha e Bruno Gonçalves. Leia abaixo os tópicos abordados. 

 

Raciocínio Clínico 

A neuromonitoração moderna deve ser guiada por uma abordagem progressiva, multimodal e individualizada, iniciando com métodos não invasivos e escalonando conforme a gravidade clínica e a complexidade fisiopatológica. 

O primeiro passo consiste na avaliação clínica estruturada e seriada, integrando nível de consciência, exame neurológico focal e contexto sistêmico. A partir dessa base, métodos não invasivos como ultrassom transcraniano (Doppler), ultrassom de bainha do nervo óptico, EEG contínuo e NIRS permitem inferir alterações de fluxo cerebral, pressão intracraniana e metabolismo sem riscos adicionais ao paciente. 

Diante de sinais de disfunção neurológica persistente ou deterioração clínica, o raciocínio evolui para a necessidade de monitoração invasiva, especialmente em pacientes com lesão cerebral aguda grave. A monitoração da pressão intracraniana (PIC), pressão de perfusão cerebral (PPC) e, em cenários selecionados, monitoração da oxigenação cerebral (PbtO₂) e microdiálise, possibilitam uma abordagem fisiológica mais precisa e direcionada. 

O ponto central do raciocínio clínico não está no uso isolado de cada ferramenta, mas na integração dos dados multimodais, permitindo identificar padrões como: 

• Hipoperfusão cerebral 

• Hipertensão intracraniana 

• Desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio 

• Crises epilépticas subclínicas 

Essa integração orienta intervenções dinâmicas à beira-leito, como ajuste da ventilação (PaCO₂), otimização hemodinâmica, controle da sedação, manejo da osmoterapia e indicação de terapias avançadas. Por fim, destaca-se que a neuromonitoração deve ser sempre orientada por perguntas clínicas claras, evitando o uso indiscriminado de tecnologia. O desafio atual é transformar dados complexos em decisões terapêuticas seguras, promovendo uma medicina intensiva neurológica de precisão, baseada em fisiologia e centrada no paciente. 

 

Dra. Juliana Caldas: PIC, PCC, PRx e além- o que devemos monitorar em 2026? 

Na prática contemporânea, a neuromonitoração evoluiu de parâmetros isolados para uma abordagem integrada e orientada à fisiopatologia individual. A pressão intracraniana (PIC) permanece fundamental, porém insuficiente quando analisada isoladamente. A incorporação da pressão de perfusão cerebral (PPC) permite alinhar metas hemodinâmicas ao fluxo cerebral efetivo, enquanto índices dinâmicos como o PRx (Pressure Reactivity Index) acrescentam uma camada crítica ao avaliar a autorregulação cerebral em tempo real. Em 2026, o foco deixa de ser “qual variável monitorar” e passa a ser como integrar múltiplos sinais para guiar decisões à beira leito. Isso inclui interpretar PIC e PPC à luz da autorregulação (PRx), reconhecer janelas de perfusão individualizadas e evitar intervenções padronizadas que possam ser deletérias em pacientes com autorregulação comprometida. Além disso, cresce o papel de ferramentas complementares, como EEG contínuo, doppler transcraniano e ultrassom cerebral, ampliando a avaliação funcional além da pressão. Portanto, o conceito central é: monitorar não apenas números, mas a fisiologia cerebral dinâmica, com estratégias personalizadas que integrem pressão, fluxo e reatividade vascular para otimizar desfechos no paciente neurocrítico. 

 

Dr. Salomon Soriano Ordinola Rojas: Monitoração multimodal: abordagens práticas em cenários de recursos limitados: A monitoração multimodal no paciente neurocrítico deve ser orientada por princípios de priorização clínica, integração de dados e custo-efetividade, especialmente em cenários com recursos limitados. Nesses contextos, o objetivo não é reproduzir centros altamente tecnológicos, mas adaptar ferramentas disponíveis para garantir segurança e tomada de decisão oportuna. 

A base do raciocínio inclui a combinação de avaliação neurológica seriada, parâmetros fisiológicos essenciais (pressão arterial, oximetria, capnografia quando disponível) e exames acessíveis, como gasometria arterial e eletrólitos. A monitoração da pressão intracraniana pode não estar disponível, tornando fundamental o uso de sinais clínicos indiretos de hipertensão intracraniana e a interpretação integrada de imagem (TC) quando possível. Ferramentas à beira-leito com maior viabilidade nesses cenários ganham destaque, como o ultrassom (incluindo bainha do nervo óptico) e o Doppler transcraniano, que permitem avaliação dinâmica da hemodinâmica cerebral sem necessidade de tecnologia invasiva. Outro ponto-chave é a utilização de protocolos simplificados e bundles clínicos, que padronizam condutas e reduzem variabilidade, mesmo com limitações estruturais. A capacitação da equipe e a tomada de decisão baseada em tendências (e não apenas valores isolados) são determinantes para melhores desfechos. 

Assim, a monitoração multimodal em ambientes de poucos recursos deve ser entendida como uma estratégia adaptativa, focada em integrar o que está disponível para detectar precocemente deterioração neurológica e guiar intervenções seguras e eficazes. 

 

Dr. Sergio Castellan Brasil: autorregularão cerebral: de Panerai a beira leito 

A autorregulação cerebral evoluiu do conceito fisiológico clássico descrito por Ronald B. Panerai para uma ferramenta clínica aplicável à beira leito. Tradicionalmente compreendida como a capacidade de manter fluxo cerebral constante apesar de variações da pressão arterial, hoje ela pode ser monitorada de forma contínua e individualizada em pacientes neurocríticos. Em 2026, índices dinâmicos como o PRx permitem avaliar, em tempo real, se o cérebro está responsivo ou passivo às variações hemodinâmicas, orientando metas personalizadas de pressão arterial e perfusão cerebral. Essa transição do “conceito teórico” para a “aplicação prática” possibilita evitar tanto hipoperfusão quanto hiperperfusão, reduzindo risco de lesão secundária. Assim, o foco atual não é apenas manter valores fixos de pressão, mas identificar a zona ótima de autorregulação de cada paciente, trazendo a fisiologia cerebral para o centro da tomada de decisão no cuidado intensivo. 

 

Dr. Pedro Kurtz: EEG contínuo na UTI: novas abordagens.  

O uso do EEG contínuo (cEEG) na UTI consolidou-se como ferramenta essencial para a detecção de atividade epileptiforme subclínica, presente em uma proporção significativa de pacientes neurocríticos. Em 2026, as novas abordagens ampliam seu papel para além do diagnóstico de crises, incorporando o monitoramento da função cerebral global, da sedação, do risco de delirium e do prognóstico neurológico. Destaca-se a integração do cEEG com inteligência artificial e algoritmos automatizados, permitindo detecção precoce de padrões críticos, redução da dependência de interpretação contínua por especialistas e maior viabilidade em cenários com recursos limitados. O cEEG evolui de uma ferramenta diagnóstica para um componente central da neuromonitoração multimodal, contribuindo para decisões terapêuticas mais rápidas, precisas e individualizadas no paciente crítico. 

 

Dra. Eva Rocha: doppler transcraniano e POCUS cerebral, qual seu papel no cenário neurocritico moderno? 

O doppler transcraniano (DTC) e o POCUS cerebral consolidam-se como ferramentas essenciais de neuromonitoração não invasiva, dinâmica e à beira leito no cenário neurocrítico moderno. O DTC permite avaliar em tempo real fluxo sanguíneo cerebral, vasoespasmo, estimativa indireta da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral, além de contribuir na análise da autorregulação cerebral. O POCUS cerebral, por sua vez, amplia a avaliação estrutural rápida, incluindo desvio de linha média, dilatação ventricular e estimativa do diâmetro da bainha do nervo óptico, sendo particularmente útil em contextos de instabilidade clínica ou limitação de transporte para neuroimagem. Em 2026, o papel dessas ferramentas é estratégico: monitorar tendência, detectar deterioração precoce e guiar decisões em tempo real, especialmente quando integradas à neuromonitoração multimodal. Sua portabilidade, baixo custo relativo e rápida curva de aprendizado também as tornam particularmente valiosas em cenários de recursos limitados. 

 

Dr. Bruno Gonçalves: complacência cerebral, um novo biomarcador neurocritico? 

A complacência cerebral emerge como um potencial biomarcador funcional precoce no paciente neurocrítico, refletindo a capacidade do sistema intracraniano de acomodar variações de volume sem elevação significativa da pressão. Diferentemente da PIC isolada, a avaliação da complacência permite identificar deterioração antes da hipertensão intracraniana manifesta, antecipando risco de descompensação. Em 2026, métodos baseados na análise da morfologia da onda de PIC (como a relação entre picos P1–P2) e tecnologias não invasivas vêm ganhando espaço, possibilitando monitoração contínua e mais sensível da dinâmica intracraniana. Assim, a complacência cerebral não substitui a PIC, mas a complementa, oferecendo uma visão mais refinada da reserva compensatória cerebral, com potencial para guiar intervenções mais precoces e individualizadas no cuidado neurocrítico. 

 

Dr. Salomon Soriano Ordinola Rojas: Monitoração multimodal: abordagens práticas em cenários de recursos limitados 

Em cenários de recursos limitados, a neuromonitoração multimodal deve ser guiada por priorização, simplicidade e impacto clínico. O foco não é replicar centros de alta complexidade, mas integrar ferramentas acessíveis que permitam detecção precoce de deterioração neurológica e tomada de decisão segura. A abordagem prática começa com exame clínico seriado estruturado, associado a métodos não invasivos de alto valor, como pupillometria (mesmo que manual), doppler transcraniano, POCUS cerebral e EEG simplificado, quando disponível. A integração desses dados com parâmetros sistêmicos (hemodinâmica, ventilação, oxigenação) permite inferir indiretamente a fisiologia cerebral, mesmo na ausência de monitorização invasiva. O conceito-chave em 2026 é: menos tecnologia isolada e mais integração inteligente. Protocolos padronizados, treinamento da equipe e uso racional de recursos são fundamentais para transformar dados limitados em decisões clínicas eficazes, mantendo segurança e qualidade assistencial no paciente neurocrítico. 

 

Limitações e Desafios  

• Tradução limitada da fisiologia para a prática: métricas de autorregulação cerebral (ex: índices derivados) ainda carecem de padronização e aplicabilidade universal à beira leito; 

• Heterogeneidade metodológica na avaliação da autorregulação (diferentes técnicas, janelas temporais e algoritmos), dificultando comparação entre centros; 

• Interpretação complexa dos dados de EEG contínuo, exigindo expertise especializada e disponibilidade de neurofisiologista; 

• Baixa disponibilidade de EEG contínuo em tempo real em muitos serviços, especialmente fora de centros terciários; 

• Risco de sobreinterpretação ou subdiagnóstico de crises não convulsivas quando o EEG não é contínuo ou não é analisado adequadamente; 

• Dependência de operador no Doppler transcraniano e no POCUS cerebral, com variabilidade significativa na aquisição e interpretação das imagens; 

• Janela acústica inadequada em parte dos pacientes, limitando a aplicabilidade do Doppler transcraniano; 

• Falta de validação robusta e padronização para uso de POCUS cerebral como ferramenta decisória isolada; 

• Conceito emergente de complacência cerebral ainda com baixa padronização, limitações tecnológicas e ausência de pontos de corte bem definidos; 

• Integração de múltiplos dados (EEG, Doppler, clínica, hemodinâmica) ainda é desafiadora, com risco de sobrecarga cognitiva e decisões inconsistentes; 

• Escassez de protocolos simplificados e adaptáveis para ambientes com recursos limitados; 

• Limitações de custo, infraestrutura e treinamento para implementação de monitoração multimodal avançada; 

• Dificuldade em transformar dados fisiológicos complexos em intervenções terapêuticas claras e baseadas em evidência; 

• Falta de evidências de alto nível demonstrando impacto direto dessas ferramentas em desfechos clínicos duros; 

• Necessidade de capacitação contínua da equipe multiprofissional para garantir uso seguro, reprodutível e eficaz dessas tecnologias. 

 

Mensagens Práticas 

• Em locais de baixo recursos, priorizar a monitoração não invasiva; 

• Valorizar o exame neurológico seriado como ferramenta central de decisão; 

• Utilizar tendências clínicas e laboratoriais ao invés de medidas isoladas; 

• Priorizar parâmetros essenciais: pressão arterial, oxigenação e ventilação; 

• Incorporar o ultrassom à beira-leito como extensão do exame clínico; 

• Utilizar Doppler transcraniano quando disponível para avaliação hemodinâmica cerebral dinâmica; 

• Simplificar protocolos para aumentar adesão e reduzir erros; 

• Reavaliar frequentemente a resposta às intervenções terapêuticas; 

• Evitar dependência exclusiva de tecnologias avançadas indisponíveis; 

• Capacitar continuamente a equipe para uso adequado dos recursos existentes; 

• Integrar dados clínicos, laboratoriais e de imagem mesmo que limitados; 

• Focar em intervenções de alto impacto e baixo custo que modifiquem desfechos clínicos.