Durante o VIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2026), o Dr. Antônio Luís Eiras Falcão e a Dra. Cassia Righy Shinotsuka conduziram a sessão temática junto dos palestrantes: Dra. Maramelia Araujo de Miranda Alves, Dr Wellington Silva Paiva e Dra. Renata Nunes de Oliveira. Leia abaixo as principais novidades e tópicos abordados.
Raciocínio Clínico
O manejo do AVC na terapia intensiva inicia-se pela rápida diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico, orientando decisões precoces de reperfusão ou controle do sangramento. A pergunta central é: há tecido cerebral viável e o que está comprometendo sua perfusão neste momento?
A prioridade é garantir oxigenação, estabilidade hemodinâmica e controle glicêmico, evitando fatores que agravam a lesão secundária. O controle da pressão arterial deve ser individualizado conforme o tipo de AVC e as intervenções realizadas.
A monitoração neurológica seriada é essencial para detectar deterioração precoce, como edema cerebral ou transformação hemorrágica. A ventilação deve evitar hipoxemia e distúrbios de CO₂, que impactam diretamente a fisiologia cerebral.
O raciocínio clínico é dinâmico, guiado pela evolução do paciente, com foco em preservar a perfusão cerebral e reduzir complicações, visando melhor desfecho funcional.
Dra. Cassia Righy Shinotsuka: Código AVC Hemorrágico (AVCH): Pressão arterial, agentes de reversão e decisões cirúrgicas
O conceito de “Code ICH” refere-se à organização de um fluxo assistencial rápido, estruturado e multiprofissional para o manejo do acidente vascular cerebral hemorrágico, semelhante ao modelo consolidado para o AVC isquêmico. O objetivo central é reduzir o tempo até intervenções críticas e minimizar a expansão do hematoma, principal determinante de pior prognóstico.
O raciocínio clínico inicia-se com o reconhecimento precoce do AVC hemorrágico e a ativação imediata do protocolo. A tomografia de crânio deve ser realizada sem atraso para confirmação diagnóstica. Uma vez confirmado o sangramento, as prioridades incluem controle rigoroso da pressão arterial, reversão rápida de coagulopatias e identificação de possíveis causas secundárias, como uso de anticoagulantes ou malformações vasculares.
O controle pressórico precoce e intensivo é um dos pilares do manejo, visando reduzir a progressão do hematoma. Paralelamente, deve-se avaliar a necessidade de intervenção neurocirúrgica, especialmente em casos de hematomas volumosos, deterioração neurológica ou hidrocefalia associada.
A monitoração em unidade de terapia intensiva é essencial, com foco na detecção precoce de complicações como aumento da pressão intracraniana, rebleeding e crises epilépticas. A abordagem deve ser sistemática, integrada e orientada por protocolos, garantindo rapidez, padronização e melhor desfecho clínico.
O Code ICH representa, portanto, a consolidação de uma estratégia organizada e tempo-dependente no AVC hemorrágico, reforçando que a agilidade na tomada de decisão é determinante para a evolução do paciente.
A palestrante reforça a importância da monitoração da pressão arterial (PA) dos pacientes com AVC hemorrágico, a redução da PA sistólica (manter em torno de 130-150mmHg tem relação direta com melhor prognóstico. Entretanto, é necessário um pacote de intervenções (ex: reversão anticoagulação precocemente para evitar maiores volumes de hematomas cerebrais e seus efeitos tóxicos). O tratamento deve ser precoce focando na redução do hematoma cerebral.
Dra. Maramelia Araujo de Miranda Alves: Infarto cerebral maligno e hemicraniectomia descompressiva: quando e como?
Reforça a alta frequência do AVC isquêmico, assim como a importância do uso da Escalas de avaliação e de algoritmos para tomada de decisão rápida. Sobre a trombólise intravenosa (IV) no AVC isquêmico: muito importante o tratamento o mais precoce possível para melhores desfechos. Reforça que crianças acima dos 10 anos também devem receber a intervenção. Quanto as contraindicações absolutas: existem diversas definições e protocolos, a palestrante sugere que sejam desenvolvidos protocolos institucionais, devido a variabilidade na literatura atual, as definições vão depender do perfil de pacientes assistidos na sua instituição. Reforça em que a nomenclatura correta é AVC e não AVE.
Dr Wellington Silva Paiva: Infarto cerebral maligno – hemicraniectomia (quando e como)
A conduta segue sendo a craniectomia descompressiva, pois melhora os desfechos de morbimortalidade. A craniectomia descompressiva no AVC Reduz mortalidade, com maior benefício em pacientes jovens: * ≤60 anos → forte evidência (IA); * >60 anos → benefício mais limitado (IB); * Realizar até 48h → melhor prognóstico (IIB). Decisão deve ser precoce e individualizada, considerando funcionalidade esperada. A indicação da craniectomia é clinica (pacientes mais jovens e com PIC menor de 10mmHg apresentam melhores resultados).
Dra. Renata Nunes de Oliveira: AVCi tardio
A palestrante enfatizou os seguintes aspectos: Tratamento: Sem janela para reperfusão → foco em prevenção secundária; Antiplaquetário: iniciar AAS (ou dupla antiagregação em casos selecionados); Anticoagulação: se etiologia cardioembólica (tempo conforme risco hemorrágico); Controle rigoroso: PA, glicemia, temperatura; Estatina de alta intensidade; Reabilitação precoce e prevenção de complicações (TEV, broncoaspiração, úlceras). Escalas de Avaliação: NIHSS → gravidade inicial do déficit neurológico; mRS → desfecho funcional (0–6); ASPECTS → extensão do infarto na TC; Escala de Coma de Glasgow → nível de consciência.
Limitações e Desafios
Tempo-dependência: atrasos no reconhecimento e no acesso à imagem comprometem elegibilidade para terapias;
Variabilidade institucional: diferenças em protocolos (trombólise, neurocirurgia, reversão) impactam padronização do cuidado;
Incerteza clínica: definição de contraindicações e seleção de pacientes ainda heterogênea na prática;
Monitoração e recursos: limitação de acesso a UTI neurológica, neuroimagem avançada e equipes especializadas;
Risco de complicações: transformação hemorrágica, edema cerebral e instabilidade hemodinâmica exigem vigilância contínua;
Integração multiprofissional: necessidade de fluxos organizados (Code Stroke/Code ICH) ainda não universalmente implementados;
Desfechos funcionais: desafio em equilibrar intervenção precoce com prognóstico e qualidade de vida a longo prazo.
Mensagens Práticas
🧠 Bundle de Cuidados – Hemorragia Intracerebral (AVCh): Conduta rápida e integrada salva cérebro:* Pressão arterial: alvo PAS 130–140 mmHg (reduzir precocemente); * Neurocirurgia: avaliar imediatamente (GCS <9, HIC posterior, volume >30 ml, IVH); * Anticoagulação: reverter rápido (<90 min) conforme agente; * Controle fisiológico: tratar febre e hiperglicemia (alvo glicêmico e T <37,5°C).
🧠 Bundle de Cuidados – AVC Isquêmico (AVCi): Reperfusão: avaliar imediatamente elegibilidade para trombólise (até 4,5h) e/ou trombectomia mecânica (até 6–24h, conforme critérios clínico-imagem); Pressão arterial: permissiva até 220/120 mmHg (sem trombólise); se elegível à trombólise → alvo <185/110 mmHg (pré) e <180/105 mmHg (pós); Imagem: realizar TC ou RM imediata para excluir hemorragia e identificar oclusão de grande vaso; Controle fisiológico: tratar febre (T <37,5°C) e hiperglicemia (evitar >180 mg/dL); Antitrombóticos: iniciar AAS precoce (24–48h), se não houver trombólise ou após controle pós-trombólise; Suporte geral: manter oxigenação adequada, evitar hipoxemia e monitorar via aérea (risco de rebaixamento/aspiração).
🧠 Bundle de Cuidados – AVC Isquêmico Tardio: Conduta estruturada reduz recorrência e incapacidade: Antitrombóticos: iniciar AAS precoce ou dupla antiagregação (curto prazo em casos selecionados); anticoagulação se etiologia cardioembólica (tempo guiado por risco hemorrágico); Pressão arterial: controle gradual (alvo <140/90 mmHg após fase aguda); Estatinas: alta intensidade para prevenção secundária; Etiologia: investigar causa (cardioembólica, aterotrombótica, criptogênica) e direcionar tratamento; Controle fisiológico: tratar febre e hiperglicemia (evitar >180 mg/dL; T <37,5°C); Reabilitação: iniciar precocemente (motora, fonoaudiologia, cognitiva); Prevenção de complicações: TEV, broncoaspiração, lesão por pressão; Avaliação funcional: usar NIHSS, mRS e ASPECTS para estratificação e acompanhamento.
Autoria
Cintia Johnston
Fisioterapeuta Intensivista, PhD; Pós-doutora em Pneumologia, UNIFESP/EPM; Coordenadora da Pos-graduacao em Medicina Intensiva PedNEO- Afya.
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