COMIN 2025: HIC refratária, o que fazer?

A Dra. Roberta Roepke, de São Paulo, falou sobre a refratariedade no tratamento da hipertensão intracraniana, considerando que pressões intracranianas (PIC) acima de 20 a 22 mmHg por períodos prolongados (acima de 30 a 40 minutos) estão associadas a danos funcionais cerebrais.  

O que é refratariedade? PIC> 25 mmHg apesar de medidas de segunda linha avançadas ( TIL-3) 

Quando possível, a avaliação da autorregulação cerebral por meio de desafios hemodinâmicos e monitorização de PIC, pressão de perfusão cerebral (PPC) e oximetria cerebral podem individualizar o tratamento. Níveis de CO2 mais baixos (30 a 35 mmHg) em pacientes refratários podem ser considerados, com monitorização cuidadosa para evitar efeitos adversos como vasoconstrição cerebral e isquemia. 

Após instituídas as medidas de segunda linha e mantendo-se a HIC, medidas de terceira linha – coma barbitúrico, hipotermia terapêutica leve , craniectomia descompressiva ( Tier-Three Therapies – TTT) – devem ser adicionadas. 

Coma barbiturico  

Tiopental bolus 250mg e manutenção 250-4000mg/dia  

Efeitos adversos incluem instabilidade hemodinâmica, distúrbios eletrolíticos (potássio), hipotensão, aumento do risco de infecções (principalmente pneumonia) e supressão da atividade elétrica cerebral (surto-supressão). 

Uso prolongado é complexo e deve ser monitorado rigorosamente, preferencialmente com monitorização invasiva contínua. Estudos randomizados e observacionais desencorajam o uso rotineiro, mas pode ser considerado como terapia ponte para craniectomia descompressiva em pacientes selecionados. 

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Hipotermia Terapêutica 

Hipotermia terapêutica moderada (32 a 35 graus Celsius) não é recomendada devido a efeitos colaterais e falta de benefício em desfechos funcionais. 

Hipotermia terapêutica leve (35 a 36 graus Celsius) é a prática mais comum, realizada com resfriamento ativo por dispositivos externos ou intravasculares com controle de temperatura central. 

Complicações comuns incluem tremores (shivring) que podem ser controlados com aquecimento das extremidades, bloqueadores neuromusculares e sulfato de magnésio.  

Craniectomia Descompressiva 

Considerada a terapia definitiva com maior evidência para redução da PIC e potencial melhora nos desfechos. 

Estudos principais: 

• DECRA: craniectomia bifrontotemporoparietal precoce (< 48h) em pacientes com PIC > 20 mmHg refratária após primeira linha. 

            * Resultados: redução da PIC e tempo de UTI, porém pior desfecho funcional aos 6 meses nos sobreviventes. 

• RESCUEicp: craniectomia realizada entre 48 e 72 horas após admissão, em pacientes com PIC > 25 mmHg refratária a primeira e segunda linha. 

            * Resultados: redução da mortalidade, porém aumento de pacientes em estado vegetativo ou com sequelas graves. Melhores desfechos funcionais observados em pacientes jovens (< 40 anos). 

A craniectomia unilateral é preferida atualmente devido ao menor risco de complicações e a indicação precoce, muitas vezes no primeiro dia de internação, demonstrou efeito positivo sobre o controle da PIC. 

É essencial avaliar o timing das intervenções para evitar efeitos colaterais precoces e maximizar benefícios.