Além das lesões cerebrais, pacientes vítimas de HSA apresentam complicações sistêmicas importantes que influenciam o prognóstico. A Dra. Cassia Righy, do Rio de Janeiro, discutiu no Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2025), quais são essas complicações e como elas influenciam o desfecho dos pacientes:
– A ativação dos sistemas simpático e parassimpático leva a complicações cardíacas, metabólicas, distúrbios hidroelétricos e pulmonares.
– Febre e hipertermia são comuns e é crucial diferenciar hipertermia sistêmica de infecção.
– Alterações respiratórias incluem edema neurogênico e desenvolvimento rápido de processos pulmonares, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
– Distúrbios hemodinâmicos e hidroeletrolíticos graves são frequentes.
– Risco aumentado de trombose venosa profunda, com necessidade de profilaxia farmacológica precoce, idealmente iniciada 24 horas após estabilização.
COMIN 2025: Confira os destaques do Congresso de Medicina Intensiva Neurológica
Complicações cardíacas na hemorragia subaracnoide
Alterações cardíacas são comuns, incluindo alterações no ecocardiograma, elevação de troponina e BNP, podendo mimetizar infarto agudo do miocárdio, e estes distúrbios estão associados a maior mortalidade tardia e pior prognóstico.
A miocardiopatia neurogênica, especialmente a cardiomiopatia de Takotsubo, ocorre em 0,1% a 15% dos casos, mais frequente em mulheres (relação 9:1), está associada a hemorragias graves e possivelmente aneurismas da circulação posterior. O manejo segue sendo suporte hemodinâmico com vasopressores e inotrópicos como dobutamina e milrinona.
Ainda não há consenso sobre uso de inibidores da ECA ou aspirina após alta.
A monitorização hemodinâmica avançada está associada a menor incidência de isquemia cerebral tardia, importante para evitar lesão cerebral secundária, já que alterações da pressão arterial são comuns e o cérebro é vulnerável a essas variações.
O consenso europeu recomenda uso de cristaloides (soro fisiológico) para manutenção e ressuscitação, contra o uso de colóides e soluções hipotônicas.
Complicações respiratórias e manejo da insuficiência respiratória
Há uma incidência significativa de SDRA em pacientes com HSA (~3,6% a 5%), associada a maior mortalidade, tempo de internação e duração da ventilação mecânica. Manejar lesão pulmonar aguda em paciente com lesão neurológica e hipertensão intracraniana é desafiador, uma vez que a ventilação protetora pode agravar hipertensão intracraniana.
As recomendações de ventilação mecânica em HSA incluem evitar hipoxemia e hipocapnia, exceto em crises de hipertensão intracraniana que requerem hiperventilação rápida. A hiperóxia ainda é tema de estudo e seu papel ainda não está definido.
Monitorização neurológica ( PIC) é fundamental para permitir intervenções como aumento da PEEP, posição prona e ventilação protetora com segurança.
Há ainda, uma alta incidência de falha na extubação (~20%) em pacientes com lesão neurológica aguda. Cerca de 21% dos pacientes são submetidos diretamente à traqueostomia sem tentativa prévia de extubação. O consenso europeu recomenda considerar traqueostomia em pacientes com falha na extubação e redução persistente do nível de consciência, porém o debate sobre o momento ideal para traqueostomia permanece sem consenso.
Infecção e sepse em hemorragia subaracnoide
Sepse ocorre em cerca de 30% dos pacientes com HSA e está associada a pior prognóstico, sendo um fator independente de mau prognóstico a longo prazo, confirmado por múltiplos estudos.
Autoria
Julia Vargas
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