CHEST: Diretriz para transfusão em pacientes críticos

A nova diretriz de hemotransfusões entre adultos criticamente enfermos do American College of Chest Physicians (CHEST), publicada em setembro de 2024, atualiza, sob uma óptica restritiva, a abordagem dessa que é uma prática essencial na unidade de terapia intensiva (UTI).  

1. Pacientes Criticamente Doentes

A estratégia de transfusão restritiva, com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL, é preferível à permissiva, com alvo entre 8,5-10 g/dL, para a maioria dos pacientes críticos (forte recomendação, evidência moderada). Os estudos analisados, envolvendo cerca de 16.000 pacientes, não demonstraram diferença significativa na mortalidade na UTI, mortalidade em 30 dias ou um ano entre as duas abordagens. A estratégia restritiva reduziu a ocorrência de eventos adversos. 

2. Sangramento Gastrointestinal Agudo

Na vigência de sangramento gastrointestinal (GI) agudo, a abordagem restritiva também é recomendada (forte recomendação, evidência moderada), sendo pautada em ensaios clínicos randomizados que indicaram redução da mortalidade em curto prazo, bem como dos eventos adversos transfusionais e tempo de internação hospitalar. Houve ainda menor incidência de casos de ressangramento quando comparada à abordagem permissiva. 

3. Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

Na presença de SCA, a diretriz é contrária à abordagem restritiva (recomendação condicional, evidência de baixa certeza), baseada em estudos que demonstraram possível aumento do risco de morte por causas cardíacas e recorrência de infarto do miocárdio (IM), particularmente em níveis de hemoglobina inferiores a 8 g/dL. Assim, uma abordagem mais permissiva pode ser benéfica nestes casos. 

4. Cirurgia Cardíaca

No cenário da cirurgia cardíaca, a diretriz sugere uma estratégia restritiva no período perioperatório (recomendação condicional, evidência moderada). Embora não houvesse diferença significativa na mortalidade em 30 dias ou no tempo de internação entre as abordagens, a estratégia restritiva reduziu significativamente o número de transfusões sem comprometer os resultados clínicos. 

5. Elevação Isolada de Troponina

A elevação isolada de troponina, na ausência de outras evidências de isquemia cardíaca, é indicativa de abordagem transfusional restritiva (recomendação condicional, evidência muito baixa). A decisão de transfundir deve considerar outras variáveis clínicas, como disfunção renal, sepse e condição hemodinâmica. 

6. Choque Séptico

No choque séptico, a diretriz posiciona-se favoravelmente à abordagem transfusional restritiva (recomendação condicional, evidência de baixa certeza), pois a mesma reduz o número de transfusões, sem incrementar a mortalidade ou a duração da internação. 

Mensagem final 

• A abordagem restritiva otimiza os recursos hospitalares e é recomendada na maioria dos pacientes críticos, incluindo aqueles com choque séptico, reduzindo as transfusões e os eventos adversos graves, sem impactar negativamente sobre a mortalidade. Uma exceção recaí sobre a SCA, cenário em que uma abordagem mais permissiva, com alvo de hemoglobina acima de 8 g/dL, pode ser mais segura.