CBMI 2024: Assistência ventilatória personalizada

O professor Giacomo Bellani da Itália discutiu a trajetória de um paciente em suporte ventilatório, que passa por diferentes fases: ventilação não invasiva, ventilação controlada, pressão de suporte até a retirada do ventilador. A compreensão do esforço do paciente e do suporte ventilatório é crucial em cada fase. 

A transição da ventilação controlada para a respiração espontânea é destacada como uma fase crítica, onde a interação entre o esforço do paciente e o suporte do ventilador deve ser monitorada. A respiração espontânea pode estar associada a riscos, como lesões pulmonares, especialmente se o esforço do paciente for excessivo. O risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação, que pode ocorrer devido a pressões alveolares elevadas e descoordenação entre o paciente e o ventilador, deve sempre ser considerada. 

A assistência inadequada pode levar a complicações, como atrofia do diafragma e volumes correntes desnecessariamente altos, aumentando o risco de barotrauma e volutrauma. É essencial ajustar a sedação e o suporte ventilatório para evitar essas consequências. 

A pressão visível no ventilador é apenas a ponta do iceberg, enquanto a pressão gerada pelo paciente é muitas vezes invisível e não medida. A relação entre pressão de platô e pressão de pico é crucial para entender o esforço do paciente. 

Medição do esforço do paciente 

A técnica P0.1 é uma ferramenta simples para medir o esforço do paciente. Ela envolve uma oclusão breve de 100 ms, permitindo a avaliação da pressão de queda no ventilador. Um valor de P0.1 acima de 4 cmH2O indica um esforço significativo do paciente, enquanto valores em torno de 1.5 a 3.5 cmH2O indicam que o paciente está apenas acionando o ventilador. 

Os resultados da medição P0.1 devem ser interpretados no contexto do objetivo do tratamento. Valores altos podem ser aceitáveis se o objetivo for treinar o paciente, enquanto valores baixos podem ser desejáveis se o objetivo for permitir descanso. 

Índice de Pressão Muscular (PMI) 

O PMI é um indicador do esforço do paciente, onde uma diferença entre a pressão de platô e a pressão de pico sugere um forte esforço muscular. Um PMI elevado pode indicar sobrecarga do ventilador. A interpretação do PMI é discutida em relação à resposta do paciente a mudanças no nível de assistência, destacando a importância de monitorar a interação entre paciente e ventilador. 

PSV

Durante a PSV, a Pplat pode ser maior do que a Ppico, devido a presença do esforço muscular respiratório espontâneo na fase inicial da inspiração. A pressão negativa gerada pelos músculos do paciente antes da pausa inspiratória pode resultar em uma inflexão de pressão positiva no traçado das vias aéreas durante a pausa, desde que a relação do volume corrente pela complacência do sistema respiratório, ou seja, a driving pressure ou pressão de distensão exceda a PS aplicada sobre a PEEP. 

Outra monitorização em ascensão no modo PSV é a estimativa da Pmus pela medida da ∆Pocc. Para quantificar esse parâmetro realiza-se uma pausa expiratória em torno de 2 segundos, e analisa-se a deflexão na curva de pressão. Para uma melhor avaliação sugere-se congelar as curvas de monitorização e através do cursor do ventilador mecânico identifica-se o maior valor atingido pela deflexão, esse valor encontrado corresponde ao ∆Pocc (pressão de oclusão das vias aéreas). Depois disso, aplica-se o valor da ∆Pocc na fórmula: Pmus = -3/4 x ∆Pocc 

Como valores de referência a literatura relata, Pmus ≤ 10cmH2O indicativo de proteção muscular diafragmática e valores de Pmus > 13-15 cmH2O sugestivo de esforço muscular excessivo. 

A driving pressure é influenciada tanto pelo ventilador quanto pelo esforço do paciente, e a manutenção de um volume corrente adequado depende de evitar tanto assistência muscular respiratória excessiva (overassistance) ou insuficiente (subassistance). 

O conceito de overassistance refere-se a um nível de suporte que torna o paciente quase passivo, enquanto a subassistance ocorre quando o suporte é insuficiente, levando a um aumento da frequência respiratória e diminuição do volume corrente. O equilíbrio entre esses extremos é crucial para a ventilação eficaz. 

A monitorização do esforço do paciente é crucial para otimizar a ventilação assistida. Mesmo na ausência de medições esofágicas, técnicas como P0.1 e a observação da resposta do paciente podem fornecer informações valiosas sobre a adequação do suporte ventilatório. Devemos avaliar continuamente a interação entre o paciente e o ventilador para garantir que o suporte ventilatório atenda às demandas do paciente de forma eficaz.