CBMI 2022: Protocolo de tratamento da cetoacidose diabética (CAD)

No XXVII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2022), que ocorreu em Brasília de 10 a 12 de novembro, a pediatra intensivista Helena Müller apresentou a palestra “protocolo de tratamento da cetoacidose diabética (CAD)” na sessão temática “temas relevantes na prática diária”.  Pontos relevantes da aula estão resumidos a seguir. 

Diagnóstico da CAD 

A CAD é uma grave complicação que ocorre em pacientes com diabetes mellitus (DM), especialmente o tipo 1. Em pediatria, os critérios bioquímicos para seu diagnóstico incluem: 

• Glicemia sanguínea > 200 mg/dL (raramente inferior a 200); 
• pH de sangue venoso < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L; 
• Cetonemia e cetonúria. 

As manifestações clínicas da CAD são (relacionados à hiperglicemia, hiperosmolaridade, acidose e desidratação):  

• Poliúria; 
• Polidipsia; 
• Polifagia; 
• Enurese; 
• Fadiga;
• Perda de sono; 
• Sinais de desidratação; 
• Taquipneia/hiperpneia; 
• Hálito cetônico; 
• Náuseas/vômitos;
• Dor abdominal; 
• Alteração de consciência. 

Classificação de gravidade 

Quanto à gravidade, a CAD se classifica em: 

Classificação	pH	HCO3	Déficit de fluido
Leve	7,2 – 7,3	10 – 15	5%
Moderada	7,1 – 7,19	5 – 10	7%
Grave	<7,1	<5	10%

Fonte: adaptado de Müller, 2022 (conforme recomendações da British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes – BSPED – 2020). 

Dentre os achados laboratoriais, destacam-se: 

• Anion gap aumentado – [Anion gap = Na – (HCO3 + Cl)]; 
• Hiponatremia; 

Na corrigido: aumentar 1,6 para cada 100 mg/dL de glicose >100.  

• Hipo/hipercalemia; 
• Hipofosfatemia; 
• Leucocitose; 
• Hiperosmolaridade (300 a 350 mOsm/kg) 

Osmolaridade = (2 x Na) + (Glicose/18) + (Ureia/6) 

O que o pediatra deve fazer

Na avaliação inicial, o pediatra deve: 

• Realizar o ABCDE;
• Avaliar o grau de desidratação; 
• Colher laboratório de admissão: gasometria, hemograma, glicemia, hemoglobina glicada, eletrólitos, ureia, creatinina, cetonemia e cetonuria; 
• Colher culturas no paciente febril; 
• Obter o peso do paciente em kg.  

Passos importantes para a monitorização: 

• Internação em sala de emergência ou Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP); 
• Monitorização cardíaca contínua; 
• Sinais vitais e glicemia capilar 1/1h; 
• Controle de diurese e balanço hídrico;
• Gasometria a cada 1 a 2 horas; 
• Bioquímica a cada 2 a 6 horas; 

Avaliação de sensório 1/1h – atenção para a possibilidade de edema cerebral

A Dra. Helena destacou que, muitas vezes, os pacientes estão mais desidratados do que sugere o exame clínico e que o choque é raro (mas sua possibilidade deve ser aventada sempre). 

Tratamento

Os objetivos do tratamento da CAD são: 

• Correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos; 
• Correção da acidose metabólica e reversão da cetose; 
• Ajuste da glicemia;
• Monitorização e tratamento das potenciais complicações.  

Reidratação 

Muitas dúvidas surgem quando se trata da reidratação dos pacientes em CAD: Qual a velocidade recomendada? Qual a solução recomendada? Essas escolhas afetam a incidência de edema cerebral?  Para abordar essas questões, a Dra Helena mostrou os resultados de um estudo multicêntrico de 2018 (Kuppermann e colaboradores) publicado no periódico The New England Journal of Medicine. O estudo foi conduzido de 2011 a 2016 e incluiu 1389 episódios de CAD em 1255 pacientes pediátricos com menos de 18 anos de idade.

Os pesquisadores concluíram que nem a taxa de administração nem o teor de cloreto de sódio dos fluidos intravenosos (IV) influenciaram significativamente os desfechos neurológicos em crianças com CAD durante o tratamento e seis meses depois. No mesmo estudo, não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de resolução da CAD e o tempo de internação, nem com a avaliação neurológica durante a internação e a avaliação neurocognitiva seis meses após a alta. A conclusão foi de que é seguro fazer a reidratação dos pacientes com CAD em 24 a 48 horas com soluções de concentrações de sódio entre 0,45 e 0,9% (o uso de solução 0,45% pode reduzir a ocorrência de acidose hiperclorêmica).  

Dessa forma, a Dra Helena mencionou as fases para a reidratação de pacientes com CAD (reposição de déficit 5 a 10%): 

Fase de expansão: 

• SF 0,9% 10 a 20 mL/kg em 30 a 60 minutos; 
• Repetir se houver má perfusão. 

Fase de reidratação: 

• Repor perdas em 24 a 48 horas (SF 0,45 a 0,9%) associado ao volume de manutenção;
• Descontar o volume feito na expansão. 

Na fase de reidratação, deve-se adicionar glicose quando a glicemia capilar estiver entre 250-300mg/dL. A avaliação clínica, de eletrólitos e de osmolaridade deve ser realizada: deve haver redução gradual da osmolaridade e aumento gradual do na sérico com a diminuição da glicemia. O valor de glicemia recomendado durante o tratamento deve ser entre 150 a 250 mg%. 

Na CAD, o déficit de potássio (K) ocorre por desvio intracelular (hipertonicidade, glicogenólise, proteólise e acidose) e perdas pelo trato gastrointestinal (vômitos) e renais (diurese osmótica). A reposição de K pode ser feita na dose de 40 mEq/L, utilizando-se KCl ou metade KCL e metade KPO4. Se o K sérico estiver: 

• Diminuído: iniciar reposição antes da insulina em infusão contínua (IC); 
• Normal: iniciar K após expansão volêmica, junto com a insula IC;
• Aumentado: iniciar K após diurese. 

A palestrante destacou o modelo two bag-system. Nesse modelo, a concentração de eletrólitos das duas bolsas difere apenas na quantidade de dextrose. A concentração de dextrose administrada ao paciente pode ser manipulada entre 0% e 10% simplesmente ajustando as taxas de fluxo de cada bolsa de fluido IV. Ao titular as diferentes proporções das duas bolsas de fluidos IV, a quantidade de administração de glicose e a taxa total de fluidos podem ser manipuladas independentemente.

Fonte: adaptado de Muller, 2022 (conforme o modelo de Poirier, Greer, Satin-Smith, 2004).

Insulinoterapia

A insulinoterapia é essencial no tratamento da CAD. Seu objetivo é reduzir a lipólise e a cetogênese, normalizando a glicemia. Pontos de destaque mencionados pela Dra. Helena: 

• Iniciar sempre uma hora após o início da reidratação; 
• Não administrar dose em bolus; 

• Insulina regular em IC 0,05 a 0,1 UI/kg/h (efeitos comparáveis e segurança com o uso de doses de 0,05 UI/kg/h – utilizar 0,1 em quadros graves); 

Solução SF 250 + insulina regular 25 UI = 0,1 UI/mL ou 

Solução SF 50 mL + insulina regular 50UI = 1 UI/mL 

• Redução na glicemia de 50 a 100 mg/dL/h; 
• Glicemias recomendadas: 150 a 250 mg/dL;
• Manter insulina contínua até a resolução da acidose.

Em caso de redução da glicemia: 

• Se houver manutenção da acidose: manter insulina e aumentar a oferta de glicose; 
• Se a glicemia reduzir >100 mg/dL/h: aumentar a oferta de glicose. 

Em casos de correção lenta da acidose, reavaliar o paciente quanto ao preparo da insulina (se foi feito corretamente, saturando o equipo antes) ou se o paciente está infectado. 

A insulina subcutânea (SC) é uma opção em casos de CAD com pH >7,1 se não houver insulina IV disponível. A dose é 0,13 a 0,17 UI/kg de insulina regular de 4/4h (podendo aumentar para 3/3h ou 2/2h). Deve haver monitoração rigorosa de gasometria, eletrólitos e hidratação (a Dra Helena usou as recomendações de Priyambada e colaboradores, 2020). 

A suspensão da insulina em IC deve ocorrer quando: 

• pH > 7,30; 
• Bicarbonato >15;
• Pacientes em condições de se alimentar por VO.

Bicarbonato de sódio 

O bicarbonato de sódio não é recomendado, pois não há evidências de benefícios. Seus efeitos adversos possíveis incluem: hipocalemia, aumento da osmolaridade, acidose paradoxal em sistema nervoso central, redução mais lenta da cetonemia e relação com o desenvolvimento de edema cerebral. Seu uso deve ser avaliado criteriosamente somente em casos de pH < 6,9, com comprometimento hemodinâmico e hipercalemia.  

Edema cerebral 

Ocorre em 0,3 a 1% dos episódios de CAD, com mortalidade de 20 a 25% e morbidade neurológica entre 10 a 25%. Ocorre geralmente após 4 a 12 horas após o início do tratamento (alterações neurológicas leves estão presentes em 4 a 15% dos pacientes durante o tratamento).  

Fatores de risco

• Primeiro episódio de CAD, sem DM prévio;
• Idade < 5 anos; 
• Duração maior dos sintomas; 
• Acidose grave; 
• Hipocapnia grave; 
• Ureia elevada;
• Uso de bicarbonato; 
• Elevação lenta do Na sérico durante o tratamento; 
• Reposição de grandes volumes nas primeiras 4 horas; 
• Uso de insulina na primeira hora. 

Tratamento 

• ABC; 
• Cabeceira elevada; 
• Reduzir a infusão de líquidos; 
• Manitol – 0,5 a 1 g/kg IV em 20 minutos. Repetir em 2 horas OU solução salina hipertônica 3% 0,5 a 1 mL/kg/h;
• Tomografia computadorizada de crânio.