CBMI 2021: os desafios da sedação em pacientes graves com Covid-19

No primeiro dia do Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2021), os impactos da sedação nos pacientes graves com Covid-19 foram levantados. A mesa redonda intitulada “Covid-19: Fábrica de Delirium?” abordou pontos como impacto da pandemia no delirium em UTIs, analgesia e sedação em tempos de Covid-19 e quais estratégias poderiam ser tomadas no sentido de reduzir os malefícios da sedação.  

A conferência “Atuando para reduzir os malefícios da sedação”, pelo Dr. Bruno Besen, trouxe interessante discussão sobre o panorama da sedação antes da Covid-19, além de um guia com dicas práticas para facilitar o uso de menos sedativos. Vamos aos destaques:

Sedação x delirium: o que já sabíamos antes da pandemia? 

O Bundle ABCDEF é uma abordagem contendo seis passos, cujo objetivo é alinhar e coordenar os cuidados do paciente grave, justamente para que ele se “liberte” o mais rápido possível da UTI, além de objetivar a redução do delirium. O Bundle envolve os seguintes pontos. 

A: Avaliar, prevenir e controlar a dor (Assess, Prevent and Manage Pain) 

B: Protocolos de despertar diário da sedação e de respiração espontânea (Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials) 

C: Escolha de analgesia e sedação (Choice of Analgesia and Sedation) 

D: Delirium: avaliar, prevenir e manejar (Delirium: assess, prevent and manage) 

E: Mobilidade Precoce e Exercício (Early Mobility and Exercise) 

F: Envolvimento da Família (Family Engagement and Empowerment) 

Estudo publicado, em 2019, por Pun et al avaliou mais de 15.000 pacientes graves submetidos ao bundle ABCDEF. A performance adequada e completa do bundle esteve associada à maior sobrevida, menor uso de ventilação mecânica, coma, delirium e readmissão em UTI. Ou seja, estratégias multimodais no sentido de redução da sedação e delirium na UTI estão ligadas a melhores desfechos.  

Maior prevalência de delirium com a Covid-19 

Estudo multicêntrico (coorte) publicado no Lancet Respiratory Medicine em janeiro de 2021, pelo grupo do Wesley Ely, abordou a prevalência e os principais fatores de risco para Delirium em pacientes graves com Covid-19. Foram analisados 2088 pacientes. Foi evidenciado que 50% dos pacientes ventilados mecanicamente ainda estavam em coma no oitavo dia de seguimento! A taxa média de utilização de VM na coorte foi de 67% e o uso de benzodiazepínicos foi de 65% por mediana de sete dias

O estudo concluiu que a disfunção neurológica aguda foi altamente prevalente e prolongada em pacientes graves com Covid-19. O uso de benzodiazepínicos e a ausência de visitas da família foram identificados como fatores de risco modificáveis para delirium. Ou seja, a grande sequela da Covid-19 para a terapia intensiva foi o uso excessivo de sedação. Precisamos retomar o quanto antes ao patamar anterior de uso racional de sedativos, comprovadamente ligado a melhores desfechos no paciente grave.

Vieses cognitivos como barreira na sedação do paciente crítico 

A presença de vieses cognitivos pode impactar a forma como administramos terapias aos nossos pacientes. Tal fato pode influenciar a administração de sedativos. Vejamos alguns exemplos: 

• Viés de ancoramento: ancorar a decisão a determinada informação clínica que prevalece sobre outras informações. Ex: “Esse paciente é muito grave. Precisou ser curarizado ontem. Melhor manter curarizado hoje.” 
• Viés de confirmação: buscar um motivo para confirmar que “sedar é necessário”. Ex: “Tirei a sedação, o paciente acordou agitado, começou a tossir e dessaturou. Precisei voltar a sedação.” 
• Viés de raciocínio em grupo (pode ser usado a seu favor): Evitar o conflito com necessidade de atingir consenso. Tendência de grupos de agirem em conformidade.  
• Viés de autoridade: “Ouvi dizer que é necessário manter sedado por vários dias todo paciente com Covid-19 crítico por uma autoridade em VM.”

Covid-19: a tempestade perfeita para Delirium 

 Vários aspectos durante a pandemia influenciaram uma maior incidência para delirium. 

•  Restrição às visitas familiares: Inicialmente necessário por baixa disponibilidade de EPIs para profissionais de saúde. No entanto, com a maior disponibilidade de EPIs nas fases posteriores e atual da pandemia, os hospitais necessitam considerar a liberação de visitas familiares, como item ligado a menor incidência de delirium.
• Falta de medicamentos: Ausência de propofol em vários lugares (escolha ideal para sedação profunda no cenário de menor risco para delirium). Passamos a utilizar o Midazolam em massa.
• Enfoque na VM protetora acima do Delirium/Fraqueza: Foco apenas na VM protetora, sem colocar na balança os efeitos adversos como Delirium e Fraqueza na UTI.
• Equipes sem experiência em terapia intensiva;
• Strain no sistema de saúde: O sistema de saúde já estava sobrecarregado. Com a maior carga de pacientes graves, a sobrecarga ficou ainda mais exacerbada. 
• Legislação Brasileira frouxa quanto a Recursos Humanos em UTI: Em vários lugares do mundo, pratica-se a razão de um enfermeiro por leito de paciente em VM. Essa deveria ser a recomendação para UTIs brasileiras, no entanto, a legislação carece de atualização nesse sentido.  

E a consequência adicional: a FRAQUEZA MUSCULAR

Em conjunto com a sedação e bloqueio neuromuscular vem o imobilismo. É de se esperar que em um paciente crítico, sedado e curarizado, em VM protetora, que exista uma tendência de menor carga de mobilidade. Os corticoides, a reação inflamatória e a hiperglicemia são fatores que promovem fraqueza muscular. Além disso, devido a vários fatores relacionados à sobrecarga de equipes, foi observado na prática que o uso do controle glicêmico com bombas de insulina foi restrito, pelo risco de hipoglicemia, dificultando o controle glicêmico no alvo de muitos casos.

Uma doença muito grave, em um sistema de saúde sobrecarregado, vieses de raciocínio clínico priorizando uma condição (VM protetora) em detrimento a várias outras, uso excessivo de sedação, curarização prolongada…ou seja, combo perfeito para maior incidência de delirium nessa população.

Leia também: Análise de pacientes com Covid-19 em UTIs brasileiras: o que aprendemos?

Mensagens práticas 

• De fato, tivemos grande dificuldade no manejo da sedação desses pacientes graves com COVID-19; 
• Pacientes sedados e curarizados por longos períodos na UTI antes da pandemia era um fato incomum. Foram anos de evolução no sentido de bundles para redução de sedação e estratégias multimodais para prevenção de delirium. Regredimos nesse sentido com a pandemia. Constatação da prática e dos estudos, conforme exposto no texto.  
• A restrição às visitas familiares foi algo que impactou, ainda mais quando comparamos ao momento anterior à pandemia, no qual familiares conseguiam aliviar agitações de pacientes pela simples presença de um rosto conhecido naquele ambiente; 
• A fraqueza muscular foi uma complicação frequente. Não é fácil colocar na balança o enfoque na ventilação mecânica protetora e a priorização de medidas de redução da sedação visando mitigar complicações como delirium e a fraqueza muscular. No entanto, não podemos esquecer a necessidade de sempre considerar esse raciocínio no manejo desses pacientes.   

Veja mais do CBMI 2021:

• Ventrículo direito — o ventrículo esquecido
• Sepse na Covid-19 – quais particularidades e cuidados?
• Como reduzir os malefícios da sedação na Covid-19?
• Os desafios da sedação em pacientes graves com Covid-19
• Novidades no tratamento do tromboembolismo pulmonar
• Quando e como retirar o paciente da ECMO venovenosa?
• O manejo da sepse por Covid-19 é diferente?
• Escolhendo o vasopressor ideal
• Você conhece a tomografia de impedância elétrica?
• Manejo do status epilepticus na UTI

Referências bibliográficas:

• Sobre o Bundle ABCEDF. Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med. 2019;47(1):3-14. doi:10.1097/CCM.0000000000003482 
• Delirium na COVID-19: prevalência e fatores de risco. Pun BT, Badenes R, Heras La Calle G, et al. Prevalence and risk factors for delirium in critically ill patients with COVID-19 (COVID-D): a multicentre cohort study [published correction appears in Lancet Respir Med. 2021 Jan 27;:]. Lancet Respir Med. 2021;9(3):239-250. doi:10.1016/S2213-2600(20)30552-X 
• Bundle ABCDEF-R voltado para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Chanques G, Constantin JM, Devlin JW, et al. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med. 2020;46(12):2342-2356. doi:10.1007/s00134-020-06307-9