Bicarbonato de sódio na acidose metabólica: o que dizem as evidências?

A infusão de bicarbonato de sódio é tipicamente usada antes de hemodiálise para corrigir acidose metabólica no paciente grave. As indicações para este tratamento são: acidose severa, melhorar a responsabilidade do uso de catecolaminas e mitigar os efeitos da hipercalemia. Embora os efeitos metabólicos e bioquímicos sejam estabelecidos há muito tempo, a infusão de bicarbonato nos pacientes graves ainda é um tema controverso. Muitos estudos têm sérias limitações, com populações heterogêneas e limiares de acidose diferentes para decidir o tratamento; as evidências são limitadas e inconclusivas. Recentemente novos estudos foram publicados na tentativa de elucidar esta questão. 

Métodos: 

O estudo utilizou uma abordagem robusta combinando meta-análise com análise sequencial de ensaios e análise Bayesiana para mitigar as limitações de amostras pequenas e a heterogeneidade entre os estudos incluídos. Uma análise de sensibilidade, excluindo um estudo com alto risco de viés, manteve a consistência da direção dos efeitos observados. 

Os autores realizaram com o esquema PICO, no qual Pacientes são críticos com acidose metabólica, a Intervenção é a infusão de bicarbonato, o Controle é feito com placebo e o desfecho (Outcome) é a necessidade de terapia renal substitutiva ou mortalidade, ou tempo de permanência na UTI, dias livres de ventilação mecânica ou de vasopressores. A estratégia de busca na literatura foi extensa, com as bases da Pubmed, Embase e Cochrane. 

Resultados: 

Dos mais de 300 artigos publicados nessas bases de dados, os autores identificaram apenas 4 estudos com 1111 pacientes: a população de cada estudo ficou entre 30 e 627 pacientes. A idade média foi em torno de 65 a 70 anos e cerca de 60% dos pacientes eram homens. A população incluída foi mista, sendo metade por sepse e o restante por hemorragia e causas cardíacas. O escore SOFA médio foi entre 7 e 10 pontos. O limite de pH para o tratamento da acidose variou entre 7,15 e 7,30.  

O uso de bicarbonato de sódio reduziu significativamente a necessidade de terapia renal substitutiva (razão de risco [RR], 0,69; IC 95%, 0,61-0,78). A análise sequencial de ensaios confirmou evidências sólidas desse benefício. Embora tenha sido observada uma tendência numérica para a redução da mortalidade (RR, 0,84; IC 95%, 0,55–1,30), o resultado não alcançou significância estatística, sendo considerado inconclusivo. A abordagem Bayesiana sugeriu uma probabilidade posterior de 95% de redução no uso de TSR e de 90% de benefício na redução da mortalidade. 

Um dos estudos – Chen et al, 2013 – teve alto risco de vieses, com pacientes mais jovens e incluídos com acidose exclusivamente por sepse. A análise de sensibilidade com exclusão deste estudo não afetou o desfecho da necessidade de diálise, mas alterou a análise de mortalidade na qual a heterogeneidade caiu discretamente. A estimativa de benefício teve mudança discreta, ou seja, não há efeito sobre a mortalidade. Uma análise bayesiana revelou que a probabilidade de benefício foi atenuada, mas a direção para benefício em relação a mortalidade ainda permaneceu consistente. No desfecho – tempo de permanência, houve alteração significativa do resultado, de -0,9 para 0,4 dias com redução dramática da heterogeneidade e confirmou que não há evidência de efeito no tempo de permanência dos pacientes que usam ou não bicarbonato. 

Não foram observados benefícios claros em relação ao tempo de permanência na UTI, dias livres de ventilação ou dias livres de vasopressores. 

A conclusão é que há evidências que bicarbonato de sódio para o tratamento de acidose metabólica no paciente grave reduz a necessidade de terapia renal substitutiva, mas os benefícios em relação a mortalidade e tempos de permanência por ventilação mecânica e uso de vasopressores são inconclusivos.  

É importante chamar atenção também para os efeitos colaterais no uso do bicarbonato de sódio: aumento na concentração de sódio sérico, geração de dióxido de carbono elevando o trabalho respiratório e alcalose metabólica de rebote. Os efeitos do uso de bicarbonato de sódio são muito dependentes da habilidade de aumentar a ventilação alveolar e também da função renal, que podem alterar de maneira importante os resultados deste tratamento. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

A evidência atual indica que o bicarbonato de sódio reduz significativamente a necessidade de terapia renal substitutiva em pacientes graves com acidose metabólica; 

Os dados sobre a mortalidade permanecem inconclusivos, ressaltando a necessidade de novos ensaios clínicos de maior porte para confirmar a eficácia clínica definitiva.