Azul de metileno no choque séptico: o que você precisa lembrar

O choque séptico permanece uma das principais causas de mortalidade em terapia intensiva. Apesar do manejo estruturado com antibiótico precoce, controle de foco, reposição volêmica e vasopressores, a necessidade de doses elevadas e prolongadas de catecolaminas está associada a complicações como arritmias, disfunção miocárdica e isquemia periférica. 

O azul de metileno (AM) atua inibindo a óxido nítrico sintase (NOS) endotelial e a guanilato ciclase solúvel, revertendo a vasoplegia mediada por excesso de NO. Seu uso já está consolidado em outros contextos de vasoplegia (pós-cirurgia cardíaca, por exemplo), mas os dados em choque séptico são limitados, com poucos ensaios clínicos randomizados, de pequeno porte e sem poder adequado para avaliar eventos adversos. 

Recentemente, foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, que incluiu 859.868 pacientes adultos com choque séptico (sepse com uso de vasopressor no primeiro dia de internação), admitidos em 1.100 hospitais dos Estados Unidos, entre 2008 e 2021. 

Este estudo teve como objetivo descrever a epidemiologia e variabilidade do uso de azul de metileno, o tempo de utilização e a associação entre dose cumulativa de azul de metileno e desfechos clínicos, em pacientes que receberam a droga precocemente (até o 3º dia de internação). 

Já em 2023 foi realizado um RCT que testou a intervenção precoce padronizada (azul de metileno até 24h do diagnóstico de choque séptico) como adjuvante para reduzir a dependência de vasopressor. 

Abaixo, temos a comparação dos esquemas utilizados nos dois estudos: 

1)Esquema do RCT – Ibarra-Estrada et al., 2023 (Crit Care) 

• Infusão de 100 mg de azul de metileno em 6 horas 

• Administrado uma vez ao dia por 3 dias 

• Dose fixa, independente do peso 

• Associado ao tratamento padrão (fluido + noradrenalina ± vasopressina 

•  Não foi usado bolus isolado inicial.
   

Este estudo teve como resultado um maior número de dias livres de vasopressor, retirada mais rápida de catecolamina, redução de tempo de internação e não houve aumento relevante de eventos adversos graves. 

2) Esquemas tradicionalmente descritos na literatura – Fernando SM,2026 (Crit Care) 

1. A)Bolus1–2 mg/kg IV (dose única) 

• Muito usado em choque vasoplégico pós-cirurgia cardíaca 

• Situações de resgate hemodinâmico 

• Resposta hemodinâmica rápida 

• Pico abrupto 

• Risco teórico maior de efeitos adversos dose-dependentes 

• Efeito pode ser transitório 

1. B)Bolusseguido de infusão contínua 

• 1–2 mg/kg bolus seguido de 0,25–0,5 mg/kg/h por 4–6h 

Tem por objetivo sustentar o efeito vasoconstrictor e reduzir o risco de rebote hemodinâmico. 

Conclusões e comparações entre os estudos 

O estudo observacional de 2026 mostrou uma grande variabilidade de dose, resultado não linear entre dose cumulativa e desfecho e possível pior prognóstico com doses cumulativas maiores (mas com forte risco de confusão por gravidade). 

Isso reforça uma hipótese interessante: talvez o problema não seja usar azul de metileno, mas usar tarde e escalar dose como terapia de desespero. 

O RCT sugere que uso precoce, dose fixa, padronizada e controlada pode ter benefício hemodinâmico. Na UTI, isso se aplica baseando-se na melhor evidência atual: considerar o uso no choque séptico com vasoplegia com necessidade crescente de noradrenalina, dentro das primeiras 24h e após ressuscitação volêmica adequada. 

 Esquema com maior respaldo atualmente: 

• 100 mg IV em 6 horas 1 x dia, repetido por até 3 dias. 

• Evitar escalada empírica acima disso 

Durante o uso devemos monitorar o lactato, PAM e necessidade de vasopressores, débito cardíaco, sinais de hipoperfusão periférica, metemoglobinemia se doses mais altas forem usadas e a interação com ISRS (risco de síndrome serotoninérgica). 

O RCT de 2023 mudou o paradigma do azul de metileno como “droga de resgate tardio” para adjuvante hemodinâmico precoce. 

O estudo observacional de 2026 reforça que o uso ainda é raro, com muita heterogeneidade e com possível prejuízo quando usado de forma tardia ou em doses maiores. 

Um novo RCT multicêntrico com número maior de pacientes poderia confirmar o impacto em mortalidade e definir a dose ótima.