Avaliação do status volêmico no paciente crítico

A avaliação do status volêmico permanece um dos maiores desafios à beira do leito, especialmente em pacientes com dispneia, insuficiência cardíaca, doença renal e em contexto crítico. 

A sobrecarga volêmica resulta de retenção de sódio e água mediada por ativação neuro-hormonal (RAAS, SNS, vasopressina), frequentemente associada a arterial underfilling (baixo volume arterial) mesmo quando o volume total está elevado.  

Clinicamente, as manifestações são dispneia, ortopneia, edema periférico, estertores pulmonares e turgência jugular e o uso de ferramentas clínicas, laboratoriais e de imagem são essenciais para realizar este diagnóstico. 

Exame físico (baixa sensibilidade, alta especificidade) 

De maneira geral, os achados do exame físico apresentam boa especificidade, porém baixa sensibilidade, o que limita sua utilidade como ferramenta isolada de exclusão. A presença de turgência jugular, definida como uma coluna venosa acima de 3 cm do ângulo esternal, mostrou-se útil para confirmar sobrecarga. Da mesma forma, estertores pulmonares e edema de membros inferiores apresentaram desempenho moderado, o que reforça que, embora esses achados aumentem a probabilidade de sobrecarga quando estão presentes, sua ausência não é suficiente para descartá-la.   

Radiografia de tórax 

A radiografia de tórax demonstrou desempenho superior ao exame físico para confirmação diagnóstica. A presença de congestão vascular pulmonar foi altamente específica (91%), indicando um bom poder confirmatório. No entanto, a sensibilidade permaneceu limitada, em torno de 51%, o que impede sua utilização isolada para exclusão de sobrecarga volêmica. Esses achados reforçam o papel complementar da radiografia no contexto clínico, especialmente quando integrada a outras ferramentas diagnósticas.   

Biomarcadores 

Entre os exames laboratoriais, o BNP se destaca como o teste isolado de melhor desempenho. Valores iguais ou superiores a 100 pg/mL estiveram associados a aumento significativo da probabilidade de sobrecarga volêmica. Por outro lado, níveis abaixo desse ponto de corte apresentaram boa capacidade de exclusão, com sensibilidade também de 87%. 

Essa é uma ferramenta particularmente útil tanto para confirmar quanto para afastar o diagnóstico, embora sua interpretação deva considerar fatores de confusão frequentes na prática clínica, como idade avançada, insuficiência renal e obesidade.   

POCUS  

A presença de linhas B pulmonares bilaterais associou-se a aumento da probabilidade de sobrecarga, enquanto sua ausência mostrou-se o achado isolado mais útil para exclusão diagnóstica, com LR- de 0,09 e sensibilidade de 93%. Esses dados sugerem que o ultrassom pulmonar tem elevada confiabilidade para descartar sobrecarga volêmica, especialmente em pacientes com dispneia.   

Colapsabilidade de veia cava inferior 

Um índice de colapsabilidade inferior a 50% esteve associado a maior probabilidade de sobrecarga, enquanto colapsabilidade igual ou superior a 50% reduziu significativamente essa probabilidade. Esses achados reforçam o valor da avaliação da pressão venosa central estimada por ultrassom, especialmente quando integrada a outros parâmetros.   

Avaliação da veia jugular através de US. 

A estimativa ultrassonográfica da pressão venosa jugular mostrou desempenho intermediário, indicando utilidade tanto para confirmação quanto para exclusão. No entanto, a heterogeneidade das técnicas utilizadas entre os estudos limita a padronização e a interpretação desses resultados.   

Resumindo: 

- Melhores testes para CONFIRMAR sobrecarga: 

• BNP elevado (≥100) 

• Congestão em RX de tórax 

• VJD 

• B-lines  

– Melhores testes para EXCLUIR sobrecarga 

• Ausência de B-lines  

• BNP normal 

• IVC colapsável 

Conclusão 

Do ponto de vista da prática em terapia intensiva, os achados deste estudo reforçam que o exame físico isolado apresenta limitações importantes para embasar decisões críticas relacionadas ao manejo volêmico, sobretudo em pacientes complexos, nos quais sinais clínicos podem ser pouco sensíveis ou mascarados. Assim, o POCUS se destaca como ferramenta de maior acurácia e aplicabilidade à beira do leito, permitindo avaliação dinâmica e repetida do estado volêmico, com impacto direto na tomada de decisão. O BNP, por sua vez, mantém papel relevante como marcador diagnóstico, porém sua interpretação na UTI exige cautela, uma vez que pode ser influenciado por condições frequentemente presentes nesse cenário, como sepse, disfunção renal e obesidade. Um ponto importante é que, apesar da prática clínica basear-se na integração de múltiplos dados, nenhum dos estudos incluídos avaliou formalmente a combinação de métodos diagnósticos, evidenciando uma lacuna entre a evidência e a realidade assistencial.