Anticoagulação com citrato na diálise contínua: consenso Delphi 2026

A anticoagulação do circuito extracorpóreo representa um dos maiores desafios na terapia de substituição renal contínua (CRRT) em pacientes críticos. O uso da anticoagulação regional com citrato é a estratégia de primeira linha, confirmada por ensaios clínicos robustos que demonstraram superioridade em termos de vida útil do filtro, redução do risco hemorrágico e eliminação de complicações associadas à heparina, como a trombocitopenia induzida por heparina. As diretrizes KDIGO para lesão renal aguda definem o uso do citrato como modalidade preferencial, mesmo reconhecendo populações nas quais o metabolismo do citrato está comprometido. 

A principal questão em relação ao uso do citrato está na sua dependência do metabolismo hepático e mitocondrial, via ciclo de Krebs, para a sua conversão em bicarbonato de sódio. Pacientes com insuficiência hepática grave, choque circulatório e hipoperfusão tecidual ou disfunção mitocondrial representam populações nas quais a capacidade metabólica pode ser saturada, resultando em acúmulo de citrato, levando a hipocalcemia e acidose metabólica. 

Metodologia 

O estudo Delphi é uma revisão sistemática realizada por um grupo composto por 29 clínicos e pesquisadores com expertise reconhecida em uso de citrato para CRRT (intensivistas e nefrologistas de centros europeus, norte-americanos e canadenses).  

É importante reconhecer uma limitação metodológica: o Delphi, por definição, sintetiza opinião de especialistas, não substitui evidência de alta qualidade proveniente de ensaios clínicos randomizados.  

Resultados 

Indicações 

 O consenso endossa a utilização de citrato mesmo em subgrupos historicamente considerados contraindicações relativas ou absolutas. A insuficiência hepática grave não exclui o uso de citrato, desde que haja monitorização rigorosa e ajuste da dose. A ausência de anticoagulação foi reconhecida como alternativa válida nessa população, particularmente quando há coagulopatia significativa. O choque grave também não foi considerado uma contraindicação absoluta, e a hiperlactatemia, embora represente sinal de alerta para risco aumentado de acúmulo, não impede o uso criterioso de citrato. Esses dados alinham-se aos achados do estudo L-CAT e à metanálise de Zhang et al. (2019), que demonstraram que o risco de acúmulo de citrato em hepatopatas não é necessariamente superior ao observado em pacientes sem disfunção hepática, desde que a dose seja individualizada. O papel do lactato como preditor dinâmico merece destaque especial: a coorte retrospectiva de Müller et al. (2025) citada no próprio artigo identificou que cada aumento no lactato aumenta em 2,34 vezes a chance de acúmulo, superior ao valor preditivo dos testes estáticos de função hepática. 

Monitorização 

O consenso reafirma que o acúmulo de citrato não deve ser diagnosticado pelo índice tCa/iCa (razão cálcio total/cálcio ionizado sistêmico) de forma isolada, mas sim em conjunto com hipocalcemia sistêmica, aumento das necessidades de reposição de cálcio e acidose metabólica com ânion-gap elevado. A razão tCa/iCa foi ratificada como marcador mandatório de acúmulo, com valor ≥2,5 indicando sua presença. 

A medida sistemática do cálcio ionizado pós-filtro tem meta dentro da faixa terapêutica padrão (0,25–0,35 mmol/L) direcionada ao limite superior (0,30–0,40 mmol/L) nos pacientes de alto risco. 

Manejo do Acúmulo 

 A estratégia proposta pelo consenso é: redução da carga de citrato por meio da diminuição do fluxo sanguíneo e/ou aumento do fluxo efluente, com preferência por modalidades difusivas como CVVHD e CVVHDF em pacientes de alto risco dado que permitem maior clearance de citrato com menor carga sistêmica. A descontinuação do uso é indicado nos casos de acúmulo persistente refratário a ajustes de dose, com transição para estratégia anticoagulante alternativa. Para pacientes de alto risco, a introdução já com doses reduzidas de citrato é recomendada desde o início. 

Complicações Metabólicas 

A alcalose metabólica foi reconhecida como complicação relevante, manejável pelo aumento do fluxo efluente ou redução do bicarbonato nas soluções de reposição. A acidose metabólica na ausência de acúmulo pode ser abordada com aumento da entrega de citrato ou redução do fluxo de dialisato/reposição com aumento da concentração de bicarbonato. Suplementação de cálcio no dialisato ou fluido de reposição deve ser evitada em pacientes sob CRRT com citrato, devido a evidências de que soluções com cálcio podem comprometer a eficácia anticoagulante regional. 

Aplicabilidade Prática 

O consenso Delphi sugere uma forma de padronização útil em centros que desejam utilizar o cirtrato para hemodiálise contínua além das populações convencionalmente de baixo risco. A mensagem central de que o acúmulo de citrato não é uma fatalidade inevitável em hepatopatas ou pacientes em choque, mas sim um fenômeno prevenível e manejável com monitorização adequada e ajuste individualizado, representa uma mudança importante em relação à postura conservadora das diretrizes KDIGO. 

À beira do leito, as implicações práticas mais imediatas são:  

1) não contraindicar o uso de citrato automaticamente em pacientes com disfunção hepática ou hiperlactatemia estável; 

2) adotar o índice Ca total/Ca ionizado como parâmetro de monitorização rotineira, interpretado em contexto clínico e não como critério diagnóstico isolado;  

3) preferir modalidades difusivas em pacientes de alto risco desde o início;  

4) ter um plano pré-definido para o manejo do acúmulo, evitando a interrupção precipitada da técnica sem antes esgotar as possibilidades de ajuste.