Antibióticos venosos podem prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica?

A pneumonia associada à ventilação mecânica (VM) é a principal infecção hospitalar e que traz aumento de custos e de mortalidade para o paciente grave. A mortalidade atribuída a esta infecção é de aproximadamente 10%, ou seja, ela agrega uma maior chance de morte no paciente que já é muito grave. O tratamento nem sempre é eficaz, então busca-se a prevenção através de várias medidas para que o evento não ocorra. Além da cabeceira elevada, tubo especial com aspiração subglótica e protocolo de sedação e desmame de ventilação são medidas efetivas para prevenção. 

Uma medida controversa para prevenção é o uso de antibióticos profiláticos. É de longa data o uso de antimicrobianos por via oral e intestinal, combinado ou não com antibióticos venosos (descontaminação seletiva de trato digestivo). Essa estratégia, que é comum na Europa, parece reduzir a incidência da pneumonia e alguns estudos ainda demonstram redução da mortalidade. Esta medida não é muito bem aceita nos Estados Unidos e na América Latina e a receio que induza a maior resistência antimicrobiana. O uso de antimicrobianos por via oral e enteral também pode acarretar disbiose intestinal. Além disso, parece que a maior efetividade da descontaminação é quando se administra antibióticos por via venosa adjuvante, de maneira que a descontaminação não fica “tão” seletiva do trato intestinal e pode reduzir a incidência de pneumonia nos primeiros dias de ventilação. 

Métodos: 

Os autores fizeram uma revisão sistemática procurando artigos até o final de 2025, em 3 bases de dados: Pubmed, Embase e Cochrane Library. Eles usaram as palavras-chaves costumeiras como profilaxia antibiótica, pneumonia, VM, UTI.  

Os critérios de inclusão foram pacientes acima de 16 anos que estavam ventilados por mais de 48 horas, além de usar antimicrobianos profiláticos contra placebo ou contra antimicrobianas por via tópica exclusivamente. Os autores só incluíram estudos randomizados controlados. Eles excluíram pacientes imunossuprimidos ou com neutropenia e estudos que não foram escritos na língua inglesa.  

O desfecho principal foi de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (VM) e secundariamente a incidência da pneumonia precoce, além da mortalidade hospitalar e na UTI, o tempo de permanência na UTI no hospital e a duração da VM. Os autores tentaram também agregar dados de resistência bacteriana e eventos adversos.  

Resultados: 

Os autores avaliaram 57 artigos dos quais 11 eram estudos randomizados controlados com os tópicos selecionados. Os 11 estudos incluíram 5.562 pacientes, sendo 2946 no grupo intervenção e 2616 no grupo controlado. Em 10 artigos, o grupo de intervenção recebeu antibióticos sistêmicos, enquanto o grupo controle não recebeu antibióticos. Apenas em 1 artigo houve a comparação entre antimicrobianos venosos com tópicos versus grupo controle com antimicrobiano tópico. Em 9 dos artigos os antibióticos usados foram penicilina ou cefalosporinas. A maior parte dos estudos usou esses antibióticos por até 3 dias. Cerca de metade dos estudos apresentaram algum problema metodológico, principalmente em relação à falta de cegamento e de discussão de alocação dos pacientes.  

A incidência de pneumonia associada a VM foi reportada em 8 artigos (cerca de 1400 pacientes) e foi reduzida de maneira significativa com risco relativo 0,65. A incidência de pneumonia precoce (até 4 dias) em geral foi reduzida também (RR 0,52).  

Não houve diferença significativa em relação à mortalidade na UTI ou hospitalar. Em ambos os desfechos, a heterogeneidade dos estudos foi pequena, com exceção da mortalidade hospitalar (escore I quadrado de 68%).  

O tempo de permanência na UTI ou no hospital foi discretamente reduzido em torno de 1,2 a 1,5 dias, mas sem alcançar significância estatística e com grande heterogeneidade entre os estudos. O tempo de VM ficou praticamente neutro (- 0,3 dias).  

Sete estudos avaliaram a resistência antimicrobiana e não demonstraram aumento; quatro estudos reportaram eventos adversos também sem aumento durante a intervenção. 

Eles fizeram uma análise de subgrupo nos quais os estudos eram predominantemente de pacientes neurológicos ou de pacientes após parada cardíaca. Apenas no grupo neurocrítico, a incidência de pneumonia foi reduzida de maneira significativa, cerca de 40% de risco relativo. Não se alcançou diferença no grupo após parada cardíaca, até porque o resultado positivo foi de único estudo e o grau de evidência permaneceu reduzido. A análise realizada de sensibilidade demonstrou que a exclusão de apenas um estudo provocou redução da diferença da mortalidade hospitalar (RR 0,76), mas devido ao viés de publicação, este resultado não foi considerado como preponderante.  

Limitações:  

A taxa de mortalidade atribuída a pneumonia não foi reportada em nenhum estudo, e isto limita a ponderação do tratamento antibiótico venoso. Também foram poucos estudos que reportaram os eventos adversos de resistência antimicrobiana e das medicações antibióticas. As populações analisadas foram predominantes neurológicas e não há como generalizar o efeito em outros tipos de pacientes. O desfecho principal, que foi a incidência de pneumonia, só foi avaliado em 8 estudos, e a metanálise só foi capaz de analisar de 1400 a 1.500 pacientes neste desfecho; enquanto conseguiu analisar a mortalidade hospitalar na quase totalidade dos pacientes em todos os estudos (N=5.243). O tempo de permanência também foi avaliado em mais de 4.000 pacientes em 7 estudos. Aparentemente, o objetivo primário que era a incidência da pneumonia acabou sendo limitado para análise de cerca de 1/3 do total de pacientes em todos os estudos.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

• A profilaxia sistêmica é uma estratégia que provavelmente reduz a incidência de pneumonia associada a VM, mas não tem impacto na mortalidade; 

• A população com potencial benefício é a de pacientes neurocríticos, enquanto não há evidências suficientes para outros tipos de pacientes.