Anemia no paciente crítico: fisiopatologia e manejo atual na UTI

A anemia é extremamente prevalente na UTI. Cerca de dois terços dos pacientes já são anêmicos na admissão e até 95% apresentam anemia ao terceiro dia de internação. Mais de 80% recebem alta hospitalar ainda anêmicos, e aproximadamente 45% permanecem com anemia até 12 meses após a alta. Essa condição associa-se a maior morbidade, mortalidade e tempo de internação. 

Historicamente, o tratamento da anemia na UTI foi centrado em transfusão de concentrado de hemácias. Após o estudo TRICC (1999), consolidou-se a estratégia transfusional restritiva, reduzindo significativamente o uso de hemocomponentes. Contudo, o foco não deve ser apenas “quando transfundir”, mas sim diagnosticar e tratar a anemia de forma fisiopatológica e personalizada. 

A anemia da doença crítica é predominantemente uma anemia da inflamação, resultante da ativação sustentada do sistema imune inato frente à sepse, trauma, cirurgia ou qualquer estímulo inflamatório sistêmico. O eixo central envolve a desregulação da homeostase do ferro mediada pela hepcidina, hormônio produzido pelo fígado. Citocinas inflamatórias, especialmente a interleucina-6, estimulam a produção de hepcidina, que se liga à ferroportina, principal exportadora celular de ferro presente nos enterócitos e macrófagos, promovendo sua degradação. Como consequência, ocorre redução da absorção intestinal de ferro e bloqueio da liberação do ferro armazenado nos macrófagos e hepatócitos. O resultado é hipoferremia com estoques preservados ou elevados (ferritina alta), caracterizando uma deficiência funcional de ferro e eritropoiese reduzida. 

Paralelamente, há supressão da produção e da atividade da eritropoietina (EPO). Apesar da anemia, os níveis circulantes de EPO permanecem inadequadamente baixos para o grau de queda da hemoglobina, devido à inibição mediada por citocinas e, em muitos casos, à disfunção renal associada. Além disso, observa-se redução da eritroferrona, hormônio que normalmente inibe a hepcidina. Essa queda perpetua a elevação da hepcidina e mantém o bloqueio do ferro para a medula óssea, agravando a eritropoiese ineficaz. 

A anemia na UTI não ocorre apenas por produção inadequada, mas também por destruição aumentada de eritrócitos, pois acontece uma redução da sobrevida das hemácias secundária ao aumento da eritrofagocitose por macrófagos hepatoesplênicos e ao dano oxidativo de membrana em contexto inflamatório. 

Somam-se ainda as perdas sanguíneas iatrogênicas, especialmente por flebotomias frequentes, que contribuem significativamente para a anemia hospitalar adquirida. 

Portanto, a anemia da doença crítica caracteriza-se por um estado de eritropoiese suprimida, ferro sequestrado e inflamação persistente, com interação dinâmica entre hepcidina, EPO, eritroferrona e metabolismo do ferro, configurando uma doença com fisiopatologia própria e distinta da deficiência absoluta de ferro. 

Tratamento 

Recomenda-se estratégia restritiva (Hb < 7 g/dL) na maioria dos pacientes estáveis. 

Exceções: 

• Cirurgia cardíaca: 7,5 g/dL 

• Doença cardiovascular/ortopédica: 8 g/dL 

Em IAM, dados recentes sugerem possível aumento de mortalidade com estratégia restritiva. Em TCE, estratégias liberais podem melhorar desfechos funcionais, mas com maior risco de SDRA  

1) Terapia com ferro 

Metanálises demonstram aumento significativo da hemoglobina com o uso de ferro IV, embora sem redução consistente na necessidade de transfusão e sem evidência clara de aumento de infecção. Estudos mais recentes, como INTACT (2022) e Hepcidane (2024), sugerem que o benefício pode ser mais evidente quando a terapia é direcionada por níveis de hepcidina. Nesses estudos, a identificação de deficiência absoluta ou funcional por meio da dosagem de hepcidina associou-se a elevação sustentada da hemoglobina, redução da mortalidade em 90 dias e aumento da sobrevida em um ano. Assim, níveis baixos de hepcidina podem identificar um subgrupo de pacientes potencialmente responsivos ao ferro intravenoso. 

2) Agentes estimuladores da eritropoiese (ESA) 

Os agentes estimuladores da eritropoiese (ESA) também foram avaliados em ensaios clínicos randomizados. Esses estudos demonstram aumento da hemoglobina e redução modesta da necessidade transfusional. Em pacientes traumatizados, observou-se possível benefício em mortalidade, embora os mecanismos não sejam totalmente atribuíveis apenas ao efeito hematopoiético. Deve-se considerar, entretanto, o aumento do risco trombótico quando não há profilaxia adequada. Metanálises recentes sugerem que a combinação de ferro e ESA pode reduzir transfusões sem aumento significativo de eventos tromboembólicos ou infecciosos. Ensaios em andamento, como INTACT-2 e EPO-TRAUMA, poderão esclarecer de forma mais definitiva o papel desses agentes no paciente crítico. 

3) Modulação da hepcidina 

A modulação da hepcidina representa uma estratégia terapêutica em ascenção. Estudos investigam antagonistas da hepcidina e intervenções direcionadas ao eixo hepcidina–ferroportina, com o objetivo de reverter a hipoferremia e melhorar a eritropoiese. Contudo, há preocupação de que a hepcidina elevada possa exercer papel protetor ao limitar a disponibilidade de ferro catalítico e reduzir o risco infeccioso, exigindo cautela na aplicação clínica dessas terapias. 

4) Modulação do HIF 

Por fim, a modulação do fator induzível por hipóxia (HIF) por meio de inibidores da prolil-hidroxilase promove aumento da produção endógena de eritropoietina, maior absorção intestinal de ferro, mobilização dos estoques e redução indireta da hepcidina. Embora esses fármacos já estejam aprovados para anemia associada à doença renal crônica, ainda não há evidências robustas que sustentem seu uso rotineiro em pacientes críticos. 

Conclusão 

A abordagem atual da anemia deve migrar de uma estratégia centrada exclusivamente em transfusão para um modelo proativo onde diagnosticar o fenótipo de anemia, diferenciando anemia da inflamação de deficiência de ferro verdadeira (IDA) é essencial. 

A partir daí, o intensivista deve implementar o Patient Blood Management (PBM): redução de flebotomias, sistemas fechados, correção de coagulopatias, estratégia transfusional individualizada, encarando a anemia como condição tratável, não apenas como “número tolerável” para evitar transfusão.