Agentes sedativos para intubação traqueal na UTI

O paciente pode ser internado na UTI por insuficiência respiratória, e frequentemente precisa de intubação traqueal para iniciar ventilação mecânica. O procedimento de intubação é um momento de instabilidade respiratória e hemodinâmica, com chance de tosse, aumento de pressão nas vias aéreas, pneumotórax, hipo ou hipertensão, arritmias cardíacas e até parada cardíaca. A sedação é usada para se conseguir relaxamento do paciente, com inconsciência e abertura das vias aéreas. Mas a escolha dos sedativos é fundamental para ter sucesso no procedimento ao mesmo tempo de minimizar efeitos adversos. Cada caso deve ser avaliado criticamente quanto às comorbidades e o quadro agudo, para se escolher a melhor combinação de medicamentos sedativos com agentes curarizantes. 

Objetivos e Metodologia

O artigo propõe revisar os agentes indutores de sedação para intubação traqueal, comparando os medicamentos mais usados e também relatando estudos recentes (principalmente realizados durante a pandemia de Covid-19) que compararam os sedativos de forma controlada.  

Resultados

A instabilidade hemodinâmica é o efeito adverso grave mais comum, seguido de hipoxemia e parada cardíaca. A ketamina e o etomidato apresentam melhor perfil para não induzir hipotensão e desarranjo hemodinâmico, enquanto o propofol é o que mais associa com esta complicação (chance 23% maior de ocorrer). Entre os sedativos, a ketamina é a que causa menos apneia e mantém a respiração espontânea, até causando broncodilatação; porém, pode cursar com excesso de salivação que pode atrapalhar a visualização das cordas vocais. O etomidato apresenta excelente perfil para hemodinâmica e provê inconsciência de maneira rápida, mas está associado a risco de insuficiência adrenal por horas a dias – desta forma, ao mesmo tempo que se evita hipotensão no primeiro momento, há o risco de choque a curto prazo. O midazolam e o fentanil são dois agentes que são muito usados para manutenção do paciente em ventilação mecânica, mas são agentes indutores piores: o início de ação pode ser mais lento e há maior incidência de hipotensão, principalmente quando associados a outros sedativos. 

Há vários estudos recentes que mostram redução de efeitos colaterais na hemodinâmica quando se associa dois agentes em doses menores: por exemplo, ketamina com propofol, ketamina ou etomidato com midazolam ou fentanil. Entretanto, um estudo que comparou ketamina e rocurônio e randomizou o uso de fentanil mostrou que o uso de opioide aumentou em 13% a chance de hipotensão, colocando em dúvida a associação tripla. 

Finalmente, a especialidade do médico que está fazendo a intubação traqueal também influencia qual agente é usado: anestesiologistas usam mais propofol significativamente que outras especialidades. 

Agente Sedativo	Classe	Dose	Comentários
Etomidato	derivado de imidazol carboxilado	0,3 mg/kg	Início 1-2 min; mantém hemodinâmica; pode causar disfunção adrenal por horas a dias
Ketamina	derivado de fenciclidina	1-2 mg/kg	Início 1-2 min; anestesia dissociativa; mantém hemodinâmica e respiração espontânea, broncodilatação, analgesia; pode causar hiperssalivação, alucinações
Propofol	alquilfenol	1-3 mg/kg	Início 0,5 min, hipnótico; pode causar hipotensão, vasodilatação, depressão miocárdica e apneia
Midazolam	benzodiazepínico	0,1-0,3 mg/kg	Início mais lento; hipotensão em 25%; aumenta chance de delirium; usado como adjuvante na indução de intubação com outros
Fentanil	opioide	1-3 mcg/kg	Analgésico, fornece sedação leve a moderada; pode causar hipotensão e apneia, principalmente com associação a outro sedativo; pode ser usado como adjuvante na indução de intubação

 

Mensagens para o dia-a-dia

• Recomenda-se usar ketamina ou propofol ou etomidato para agente indutor para intubação, em conjunto com relaxante muscular; cada um dos agentes tem efeitos colaterais (alucinações, hipotensão e insuficiência adrenal, respectivamente); 

• O manejo individualizado é recomendado, levando-se em conta o quadro agudo de descompensação e as comorbidades de cada paciente.