Ácido tranexâmico na mulher: eficácia e risco trombótico

   O documento constitui um posicionamento oficial da Comissão Nacional Especializada em Tromboembolismo Venoso e Hemorragia na Mulher da FEBRASGO, com o objetivo de sistematizar as evidências científicas acerca do uso do ácido tranexâmico (TXA) em diferentes contextos da saúde feminina e sua possível associação com risco de trombose. Trata-se de um tema de grande relevância clínica, considerando a alta prevalência de eventos hemorrágicos em mulheres, especialmente durante o menacme, no ciclo gravídico-puerperal e em procedimentos ginecológicos. 

       O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que atua por meio do bloqueio competitivo da conversão do plasminogênio em plasmina, ocupando sítios de ligação da lisina e reduzindo, assim, a fibrinólise. Apesar de preocupações teóricas quanto ao potencial pró-trombótico, o documento enfatiza a distinção entre efeito pró-hemostático e efeito pró-trombótico. Meta-análise envolvendo mais de 125 mil pacientes não demonstrou aumento significativo de eventos tromboembólicos venosos (TEV), com incidência semelhante entre grupos intervenção e controle (2,1% versus 2,0%). 

       No contexto da hemorragia pós-parto (HPP), o TXA apresenta robusta evidência de benefício. O estudo WOMAN, ensaio clínico randomizado multicêntrico com mais de 20 mil mulheres, demonstrou redução de 19% na mortalidade por sangramento e de até 31% quando administrado nas primeiras três horas após o parto, sem aumento do risco de TEV. A dose recomendada é de 1 g intravenoso em 10–20 minutos, podendo ser repetida após 30 minutos se persistir o sangramento. O efeito antifibrinolítico mantém-se por até oito horas, e a excreção no leite materno é mínima, sem impacto clínico significativo para o recém-nascido. Ressalta-se que atrasos na administração reduzem progressivamente o benefício terapêutico. 

       Quanto à profilaxia da HPP, especialmente em cesarianas, meta-análises indicam redução do volume de perda sanguínea, com maior benefício em pacientes de alto risco e quando administrado antes da incisão cirúrgica. Entretanto, os autores destacam heterogeneidade metodológica entre estudos e necessidade de cautela na interpretação. Em partos vaginais, o uso profilático não reduziu significativamente a taxa de transfusão, mas tampouco aumentou eventos trombóticos. 

       No manejo do sangramento uterino anormal (SUA), o TXA é aprovado pelo FDA e constitui opção eficaz, especialmente em casos de contraindicação à terapia hormonal, como histórico de câncer de mama. Reduz a perda menstrual entre 26% e 60%, com perfil de segurança favorável. A dose recomendada é de 1.300 mg, três vezes ao dia, por cinco dias durante o período menstrual. Revisões sistemáticas apontam que o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel permanece como primeira linha terapêutica, sendo os antifibrinolíticos uma segunda opção eficaz. Estudos observacionais não demonstraram aumento significativo do risco de TEV, embora pacientes com fatores adicionais de risco (obesidade, imobilidade, uso de contraceptivos combinados, trombofilias) devam ser avaliadas individualmente. 

       No âmbito da cirurgia ginecológica, a evidência disponível não aponta aumento consistente do risco tromboembólico, mesmo em pacientes com histórico prévio de TEV. Revisões sistemáticas amplas demonstram ausência de associação dose-dependente entre TXA intravenoso e eventos adversos trombóticos. Ainda assim, recomenda-se estratificação individual de risco tromboembólico antes da prescrição. O documento também aborda o uso do TXA no tratamento do melasma, condição dermatológica caracterizada por hiperpigmentação e aumento da vascularização cutânea, comum em mulheres jovens. Utilizado de forma off-label, por via oral, tópica ou intralesional, apresenta eficácia terapêutica em casos refratários, geralmente na dose de 250 mg duas vezes ao dia. Embora a dose seja inferior à utilizada em contextos hemorrágicos, recomenda-se avaliação individual de risco trombótico. 

       Entre os efeitos adversos mais frequentes destacam-se náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (até 20%), cefaleia (até 50%), mialgia e lombalgia (10%), fadiga (5%), alterações visuais raras (<1%) e convulsões associadas a doses elevadas ou hepatopatia. As principais contraindicações incluem estados de hipercoagulabilidade conhecidos, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal (com necessidade de ajuste de dose). 

       Como consideração final, o posicionamento conclui que o ácido tranexâmico é opção eficaz e segura no tratamento de sangramentos em mulheres — incluindo HPP, SUA e procedimentos cirúrgicos — com baixo risco de complicações tromboembólicas. Entretanto, reforça-se a necessidade de avaliação individualizada em pacientes com risco moderado ou elevado de TEV.